Fernando Galán Galán

La recurrencia de SIBO no es infrecuente. El 65% de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento.

Cuando los médicos tratan el SIBO, es importante mirar más allá de los síntomas y más allá de simplemente corregir el crecimiento bacteriano excesivo. Durante el tratamiento SIBO, también nos esforzamos por identificar y gestionar la razón subyacente por la que se produjo el crecimiento excesivo.

Las causas subyacentes comunes incluyen: antecedentes de intoxicación alimentaria, uso prolongado de antiácidos e inhibidores de la bomba de protones o problemas estructurales en el sistema digestivo.

Cualquiera de esos factores puede ralentizar la motilidad, afectar la acidez del intestino y dar a las bacterias la oportunidad de replicarse y crecer en exceso.

Cuando una causa subyacente no se trata eficazmente, el crecimiento excesivo de bacterias puede convertirse en un problema crónico. Si podemos identificar y gestionar la causa, podremos prevenir con mayor éxito el SIBO.

Recurrencia de SIBO después de tratamiento antibiótico con Rifaximina (1.200 mg por día durante 1 semana): el 12,6%, 27,5%, 43,7%  de los pacientes mostraron positividad para test del aliento con substrato de glucosa (GBT) a los 3, 6 y 9 meses después del tratamiento con Rifaximina, respectivamente.

Aproximadamente el 44% de los pacientes con SIBO pueden experimentar una recaída de los síntomas dentro de los 9 meses posteriores al tratamiento inicial

• En pacientes con recurrencia temprana, es decir, dentro de los tres meses (≤ 3 meses), se administra un segundo ciclo de antibióticos.
• En pacientes con recurrencia tardía, más allá de los tres meses (≥ 3 meses), los antibióticos se administran sólo después de una prueba de aliento con carbohidratos positiva. Dejar antibióticos durante 2-4 semanas antes de re-test. El SIBO recurrente debe guiarse por el régimen de tratamiento inicial del paciente. En general, se deben evitar los antibióticos incluidos en el régimen inicial. Sin embargo, los pacientes con una respuesta inicial inadecuada o SIBO recurrente después del tratamiento con rifaximina pueden ser tratados nuevamente con un ciclo de rifaximina. 

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA debe reservarse para pacientes que experimentan múltiples recaídas (≥4) por año y que se sabe que tienen factores de riesgo de recurrencia.

El régimen profiláctico consiste en:

• Dos o tres antibióticos diferentes en dosis bajas  (por ejemplo, rifaximina, doxiclina y ciprofloxacina).
• Los antibióticos se rotan durante dos o tres meses, a razón de  5 a 10 días cada dos semanas o mensualmente para prevenir el desarrollo de resistencia.

Si los síntomas NO mejoran después de dos ciclos de tratamiento, el médico debe considerar diagnósticos alternativos como enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y enfermedad celíaca entre otras enfemedades.

Desafortunadamente, no existen ensayos controlados que orienten la duración del tratamiento o el manejo del SIBO recurrente y las recomendaciones comúnmente se basan en la experiencia clínica.

Un estudio publicado recientemente en 2021 comparó la efectividad de la rotación de antibióticos versus un solo ciclo durante 10 días consecutivos al mes durante 3 meses. Y descubrió que es más efectiva la rotación de antibióticos en mantener la remisión (70,8% frente a 50,8%), mejorar la calidad de vida y reducir la hinchazón. Este beneficio puede ser más beneficioso en aquellos con factores de riesgo anatómicos o fisiológicos, pero se requiere más investigación para dilucidar estos efectos.

Los eventos adversos por el uso recurrente de antibióticos, incluyendo diarrea, dolor abdominal e infección por clostridium difficile, son bastante poco comunes y ocurren en menos de 5 % de pacientes.

MOTIVOS DE RECURRENCIA DEL SIBO.

1. No le trataron adecuadamente la primera vez. No le han recetado suficientes antibióticos o antimicrobianos para eliminar eficazmente suficientes bacterias en el intestino delgado. Como resultado, ha recaído. Aunque su tratamiento funcionó parcialmente, la dosis o duración del tratamiento fue inadecuada para la carga bacteriana que tenía presente.
2. Presencia de una cepa resistente de bacterias que requiere una terapia antibiótica diferente.
   • La biopelícula (biofilm) es un conjunto de microbios (bacterias, hongos, arqueas) que se adhieren a una superficie, se encierran en una capa protectora pegajosa llamada matriz extracelular y están rodeados por una solución o fluido acuoso.
   • Las biopelículas son 1000 veces más resistentes a los antibióticos en comparación con bacterias individuales. Es por eso la terapia de muchas infecciones como Candida, H.Pylori, E.coli y las bacterias que se observan en SIBO no son tan efectivas cuando se trata de antibióticos. Algunas biopelículas pueden ser tan efectivas que en realidad hacen que una infección sea resistente al tratamiento.                                  Formación de biopelícula o biofilm en intestino delgado.

3. Le diagnosticaron un tipo incorrecto de SIBO

              Hay tres tipos diferentes de SIBO:

• con predominio de hidrógeno
• con predominio de metano
• con predominio de sulfuro

4. No logró repoblar con éxito su intestino a un estado saludable después del tratamiento. Cuando tomas antibióticos o antimicrobianos, matas las bacterias malas y buenas. Esto es bueno en el caso del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, pero es necesario comprender la importancia de una repoblación eficaz después del tratamiento. Sí tiene una afección subyacente que ralentiza la motilidad intestinal y que debe abordarse y tratarse. Es posible que aproximadamente entre el 30% y el 40% de los pacientes NO resuelvan los síntomas de SIBO con los antibióticos. En tales casos, se deben considerar otros diagnósticos superpuestos o alternativos, como deficiencia de disacáridos o intolerancias alimentarias entre otros. Por ejemplo, un paciente con SIBO e intolerancia a la lactosa podría presentar síntomas de gases, hinchazón y diarrea; los antibióticos sólo conferirán una resolución parcial de los síntomas. Además, el paciente requerirá una dieta libre de lactosa. Por lo tanto, es importante una evaluación integral de los síntomas con pruebas de diagnóstico apropiadas y la investigación cuidadosa de otras afecciones en un paciente con factores de riesgo o en aquellos con una respuesta subóptima al tratamiento.Cuando una causa subyacente no se trata eficazmente, el crecimiento excesivo de bacterias puede convertirse en un problema crónico.

5. Siempre tuvo o ha desarrollado SIFO junto o en lugar de SIBO. El Crecimiento excesivo de hongos en el intestino delgado (SIFO). Ambos afectan el funcionamiento del intestino delgado, pero responden a tratamientos diferentes.  Si alguna vez ha desarrollado aftas orales después de un tratamiento con antibióticos, habrá observado un crecimiento excesivo de hongosa su alrededor. La candidiasis también puede desarrollarse en el intestino delgado, y esto es efectivamente lo que es SIFO, aunque el organismo Candida albicans no es necesariamente el problema principal, ni el único.
6. El estrés contribuye al SIBO a través de varios mecanismos, incluida la reducción de la producción de ácido gástrico, el deterioro de la motilidad gastrointestinal y la inmunidad de la mucosa intestinal, el aumento del crecimiento y la virulencia bacteriana y la formación de biopelículas.
7. Come demasiado entre comidas. Si tiene problemas con el intestino delgado, puede que valga la pena evaluar la frecuencia con la que come entre comidas. El complejo motor migratorio es esencial para la salud del intestino delgado. Ayuda a controlar la cantidad de bacterias en el intestino delgado. Realiza un ciclo aproximadamente cada 90 minutos, actuando como el limpiador doméstico del intestino delgado. Cada vez que come, inhibe su capacidad para realizar su trabajo con la misma eficacia.
8. Pasa mucho tiempo sentado. Sentarse reduce el flujo sanguíneo al tracto digestivo, lo que ralentiza la motilidad gastrointestinal. Esto permite que los alimentos permanezcan en el intestino delgado por más tiempo, lo que significa que las bacterias pueden establecerse (y crecer en número) donde no deberían.
9. Sufrió una intoxicación alimentaria y tiene un daño intestinal semipermanente que necesita tiempo para recuperarse. El SIBO, tanto en su aparición inicial como en su recurrencia, puede desencadenarse por una intoxicación alimentaria. Bacterias Gram negativas como coli, Campylobacter jejuni, Shigella y Salmonella producen una sustancia llamada toxina distendente citoletal (CDT) que puede dañar las células del intestino y alterar la función del complejo motor migratorio (CMM)

MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN

El mantenimiento de la remisión es muy importante ya que SIBO es un trastorno recurrente en muchos pacientes. En algunos estudios, hasta un tercio de los pacientes tendrán una recaída del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y es obligatoria la observación atenta de los pacientes después de la inducción de la remisión de SIBO para garantizar que, si hay síntomas recurrentes, se inicie un tratamiento temprano. Dado que las tasas de recaída de SIBO se reportan comúnmente hasta un año después de la erradicación,

• El mantenimiento debe durar entre 6 y 12 meses después de completar los antimicrobianos  para SIBO y una nueva prueba sin elevaciones de hidrógeno o gas metano.
• Si descubre que sus síntomas continúan o regresan, es posible que deba volver a realizar la prueba o considerar realizar pruebas para detectar moho, parásitos, bacterias o levaduras en el intestino grueso, SIFO o inflamación continua debido a la sensibilidad a los alimentos. Recuerde, los síntomas son una señal de que existe un desequilibrio subyacente en los sistemas del cuerpo que deben curarse (no ignorarse).

PREVENCIÓN DE SIBO: cambios en la dieta y el estilo de vida

Lo principal es eliminar los factores que lo predisponen, como los fármacos que disminuyen la motilidad (opiáceos, benzodiacepinas..) o tratar las patologías asociadas (diabetes, parkinson, celiaquía…).

En realidad, hay muchas cosas que  se pueden hacer para mantenerte saludable después del tratamiento SIBO y prevenir la recurrencia (siempre que NO hayas recibido tratamiento por el tipo incorrecto de SIBO para empezar), y la mayor parte de eso implica hacer cambios en la dieta y el estilo de vida que apoyen un largo periodo de tiempo.

1. Incorpora movimiento a lo largo de tu día. La principal forma en que podemos fomentar una motilidad saludable es a través del movimiento, pero salir a correr o caminar y luego sentarnos en un escritorio el resto del día no será suficiente. También debes moverte periódicamente durante el día.. Algunas personas también pueden beneficiarse de las caminatas después de las comidas.
2. Deja de comer al menos tres horas antes de acostarte. A la hora de comer, la regla fundamental para mejorar la motilidad es dejar de comer al menos tres horas antes de acostarse. Esto permite que el complejo motor migratorio (MMC) limpie el intestino delgado mientras duerme .
3. Deja de comer entre comidas.Otra forma en la que puedes ayudar a tu MMC a hacer su trabajo es evitar los refrigerios entre comidas. Básicamente, lo mejor es dejar entre tres y cinco horas entre comidas para darle tiempo al intestino delgado para impulsar las cosas.
4. Consuma una dieta baja en FODMAP. La sigla proviene de las palabras en inglés "Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols" (Oligosacáridos fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles) - son tipos de carbohidratos de cadena corta -- azúcares, almidones y fibra -- que se encuentran en una variedad de alimentos que se absorben mal en el intestino delgado y absorben agua y fermentan en el colon -. No se cree que alimentos específicos desencadenen SIBO directamente, pero una dieta altamente procesada y de baja calidad puede provocar estreñimiento, lo que ralentiza la motilidad y aumenta el riesgo de recaída en SIBO.  

Entonces, ¿qué debería comer? Si bien muchos expertos recomiendan una dieta baja en FODMAP durante el tratamiento SIBO y por un corto tiempo, pero NO es una estrategia a largo plazo ya que puede ser restrictiva. La primera fase dura unas 6 semanas y se basa, fundamentalmente, en la eliminación de los azúcares y fibras fermentables, la lactosa y la fructosa. Estas son las características principales de la dieta:

• Limita los azúcares fermentables.
• Limita los alimentos ricos en carbohidratos de cadena corta y alcoholes susceptibles de ser fermentados.
• Limita la ingesta de productos que contengan lactosa.
• Limita la fructosa, presente en las frutas.
• Limita los galactanos, glucooligosacáridos presentes en algunas legumbres.
• Establece la norma de beber mucha agua.
• Posteriormente, se reintroducirán los alimentos retirados (fase de testeo o provocación), para detectar aquellos que sí que puede comer la persona con total tranquilidad.

5. Controle sus niveles de estrés. Cuando se experimenta estrés, se liberan varias hormonas que regulan negativamente la digestión y desencadenan la contracción de los músculos del esfínter gastrointestinal, lo que puede inhibir la motilidad y retardar el tránsito de los alimentos en el estómago y el intestino delgado. Cualquier medida que pueda tomar para controlar el estrés (ejercicio, meditación, respiración profunda) puede ayudar a aliviar los problemas de motilidad inducidos por el estrés y, por lo tanto, ayudar a reducir el riesgo de recurrencia de SIBO.
6. Considere un masaje intestinal. A veces, la alteración de la motilidad gastrointestinal que conduce a la recurrencia del SIBO es un problema estructural que necesita manipulación manual. Por ejemplo, las adherencias y el tejido cicatricial que quedan después de determinadas cirugías pueden impedir el movimiento de los intestinos y su contenido. En estos casos, un terapeuta de manipulación visceral puede resultar útil. Estos terapeutas están capacitados para ayudar a romper este tejido cicatricial y masajear el área abdominal inferior de tal manera que mejore la motilidad y haga grandes cosas para la digestión en general.
7. Siga las pautas básicas de seguridad alimentaria. Dado que sufrir una intoxicación alimentaria puede provocar una recaída de SIBO, debe asegurarse de tomar algunas precauciones básicas de seguridad alimentaria cuando cocine y entretengas. Eso significa calentar la carne y el pescado a la temperatura interna adecuada, evitar la contaminación cruzada de utensilios y tablas de cortar y seguir las pautas de almacenamiento adecuadas.

CONCLUSIONES

1. Cuando una causa subyacente no se trata eficazmente, el crecimiento excesivo de bacterias puede convertirse en un problema crónico. Si podemos identificar y gestionar la causa, podremos prevenir con mayor éxito el SIBO.
2. El 65% de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento.
3. Aproximadamente el 44% de los pacientes con SIBO después de tratamiento antibiótico con Rifaximina, pueden experimentar una recaída de los síntomas dentro de los 9 meses posteriores al tratamiento inicial.

• Profilaxis antibiótica en pacientes con múltiples recaídas (≥4) por año y que se sabe que tienen factores de riesgo de recurrencia. El régimen profiláctico consiste en: Dos o tres antibióticos diferentes en dosis bajas  (por ejemplo, rifaximina, doxiclina y ciprofloxacina). Los antibióticos se rotan durante dos o tres meses, a razón de  5 a 10 días cada dos semanas o mensualmente para prevenir el desarrollo de resistencia.

1. MOTIVOS DE RECURRENCIA DEL SIBO que pueden ir desde un diagnóstico y tratamiento equivocado a estrés, cepa resistente de bacterias, formación de biopelículas, etc..
2. El mantenimiento de la remisión es muy importante ya que SIBO es un trastorno recurrente en muchos pacientes. El mantenimiento debe durar entre 6 y 12 meses después de completar los antimicrobianos. LA PREVENCIÓN DE SIBO con  cambios en la dieta y el estilo de vida que apoyen un largo periodo de tiempo.

REFERENCIAS

1. Richard N, Desprez C, Wuestenberghs F, Leroi AM, Gourcerol G, Melchior C. The effectiveness of rotating versus single course antibiotics for small intestinal bacterial overgrowth. United European Gastroenterol J. 2021;9(6):645-654. doi: 10.1002/ueg2.12116. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34241973; PMCID: PMC8280793.
2. Shah A, Ghoshal UC, Holtmann GJ. Unravelling the controversy with small intestinal bacterial overgrowth. Curr Opin Gastroenterol. 2023; 1;39:211-218. doi: 1097/MOG.0000000000000928.. PMID: 37144539.
3. Ghoshal UC. Antibiotic treatment for small intestinal bacterial overgrowth: Is a cocktail better than a single? United European Gastroenterol J. 2021; 9:643-644. doi: 10.1002/ueg2.12075. Epub 2021 May 5. PMID: 33951351; PMCID: PMC8280792.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Actualmente, es difícil estar seguro de que SIBO está presente, excepto en retrospectiva, cuando un paciente que tenía síntomas típicos que coincidían con SIBO y resultados de pruebas de diagnóstico positivas sugerentes y tiene una respuesta inequívoca a los antibióticos. Ningún factor individual proporciona un diagnóstico certero.

Teniendo en cuenta que falta una prueba de diagnóstico perfecta para SIBO, las pruebas de aliento disponibles actualmente han demostrado ser el método preferido en la práctica clínica.

• Con la falta de criterios claros y herramientas de diagnóstico, es más difícil probar el diagnóstico de SIBO cuando se sospecha.

Sin embargo, esto puede cambiar pronto, ya que la aplicación de técnicas moleculares al estudio del microbioma del intestino delgado, junto con técnicas de muestreo innovadoras, pronto permitirá a los médicos definir verdaderamente el espectro de SIBO e investigar el tratamiento óptimo para esta desafiante población de pacientes.

• No es una buena señal cuando hay muchos tratamientos diferentes para una sola afección. Significa que no hay UNA buena manera de tratarla

No existe un tratamiento estandarizado que funcione en todos los casos de SIBO, y cuando encuentras algo que funciona para una persona, el mismo tratamiento puede resultar un fracaso para la siguiente.

En SIBO, simplemente hay demasiadas variables y una necesidad constante de revisar y perfeccionar un enfoque personalizado para su eficaz tratamiento.

Hay muchas opciones diferentes cuando para tratar el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado (SIBO), pero hay algunos tratamientos que han demostrado ser más efectivos que otros. Siempre debe consultar con su médico qué tratamiento bacteriano del intestino delgado sería mejor para usted.

La recurrencia del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado (SIBO) no es infrecuente. El 65% de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento. Es importante diagnosticar y tratar SIBO lo antes posible porque SIBO puede provocar problemas más graves, como desnutrición, pérdida de peso y daño intestinal. A continuación, analizaremos las formas más populares y efectivas de tratar el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado.

El manejo del SIBO debe centrarse en la identificación y corrección (cuando sea posible) de las causas subyacentes, la corrección de las deficiencias nutricionales si las hubiera y la administración de antibióticos.

• Cuando, como suele ser el caso, el problema subyacente no puede corregirse, la atención debe centrarse en la corrección de cualquier déficit nutricional.

Existe una base de datos limitada para guiar al médico en el desarrollo de estrategias antibióticas para SIBO, en cualquier contexto. La terapia sigue siendo, en su mayor parte, empírica, pero siempre se deben tener en cuenta los riesgos potenciales de la terapia con antibióticos de amplio espectro a largo plazo.

• Tratamiento empírico: es el administrado a partir de la experiencia, sin conocimiento preciso de la causa o la naturaleza de una afección.  

Dado que lasc consecuencias del uso de antibióticos han aumentado, incluido el desarrollo de bacterias resistentes, reacciones adversas y un aumento de infecciones oportunistas como clostridium difficile, se necesita un enfoque más cauteloso.

Hasta la fecha, ningún medicamento ha recibido aprobación regulatoria en los Estados Unidos o Europa específicamente para el tratamiento del SIBO.

Aunque no existen medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de SIBO, la rifaximina ha sido aprobada recientemente por la FDA para el tratamiento del Síndrome Intestino Irritable (SII) con diarrea predominante y se ha recomendado para el tratamiento de pacientes con pruebas de aliento SIBO específicamente positivas para metano.

Esquema del tratamiento sugerido para un paciente con sospecha de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO).

Se han estudiado los siguientes tratamientos en pacientes con SIBO

OPCIONES DE TRATAMIENTO para el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado

Datos limitados sugieren que los probióticos podrían desempeñar un papel en el tratamiento del SIBO, pero que son ineficaces para prevenirlo.

El trasplante fecal se ha considerado como una posible solución, pero, de hecho, parece aumentar el riesgo de SIBO.

No hay evidencia de que:

• los prebióticos,
• los cambios dietéticos específicos
• las dietas bajas en FODMAPS

puedan eliminar el SIBO, aunque podrían reducir la carga de síntomas durante su uso.

A menudo, las personas piensan que es una sola la causa que está causando sus problemas de SIBO, pero normalmente intervienen varios factores o causas contribuyentes.

• Es crucial dejar de perseguir los síntomas y comenzar a identificar las causas fundamentales del SIBO.

Las causas fundamentales de SIBO

Comprender las causas fundamentales del SIBO es crucial para su terapia eficaz. SIBO es una afección compleja y sus causas fundamentales pueden diferir de persona a persona.

Algunos pacientes pueden permanecer sintomáticos a pesar del tratamiento, lo que sugiere que otras afecciones o causas subyacentes (p. ej., dismotilidad y uso de inhibidores bomba de protones (IBP) pueden ser potencialmente la causa de los síntomas y/o que las bacterias pueden ser resistentes a los antibióticos.

Causas fundamentales que conducen a SIBO y que pueden potencialmente tratarse o modificarse.

SBFT Tránsito Intestinal, CD  enfermedad de Crohn, POTS síndrome de taquicardia ortostática postural POTS ,  GLP-1 péptido 1 similar al glucagón, AINE , medicamentos antiinflamatorios no esteroides. TC tomografía computarizada.

EFICACIA de los Antibióticos sugeridos para el tratamiento del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado: dosis recomendada, porcentaje de eficacia y efectos secundarios

La base del tratamiento para SIBO son los antibióticos para reducir (en lugar de erradicar) las bacterias del intestino delgado

La rifaximina ha sido objeto de varios ensayos controlados aleatorios; un metaanálisis reciente informó una tasa general de erradicación del 70% de la rifaximina en SIBO; la dosis varió de 800 mg/d durante 4 semanas a 1200 mg/d durante 7 días. 

La rifaximina es la terapia antibiótica de primera línea más aceptada para SIBO, pero su uso puede ser limitado debido a su alto costo y disponibilidad. 

SPIRAXIN 200MG 12 COMPRIMIDOS

Precio financiado por la Seguridad Social: 9,21 €

Principio activo: RIFAXIMINA

Coste real: 400 mg x 3 veces al día = 1.200 mg al día y por 14 días= 16.800€

Coste al paciente recetado por la Seguridad social: 773,50 €

 Un desafío práctico que enfrentan los médicos en los Estados Unidos es que SIBO NO es una indicación reconocida para el antibiótico Rifaximina y podría no ser cubierto por la compañía de seguros del paciente

TRATAMIENTO SEGÚN LOS TIPOS DE SIBO

• SIBO hidrógeno dominante: 550 mg de rifaximina, 3 veces al día, durante 14 días (sin omitir ninguna dosis).
• SIBO metano dominante (IMO): 550 mg de rifaximina, 3 veces al día + 500 mg de neomicina, dos veces al día, durante 14 días. Alternativamente, 550 mg de rifaximina, 3 veces al día + 250 mg de metronidazol, 3 veces al día, durante 14 días.
• Sulfuro de hidrógeno dominante: 524 mg subsalicilato de bismuto, cuatro veces al día durante 3 semana. Redujeron el gas de sulfuro de hidrógeno en un 95%.

Los antibióticos también pueden matar las bacterias beneficiosas del intestino, lo que podría provocar otros problemas digestivos como colitis y diarrea, y el uso prolongado de antibióticos a veces puede provocar resistencia a los antibióticos en las bacterias.

• ¡Estas son malas noticias y significa que es posible que los mismos antibióticos no vuelvan a funcionar en el futuro!

Con estos puntos en mente, se están explorando otras opciones que puedan usarse para tratar SIBO junto con antibióticos.

¿Cuánto tiempo necesitas tomar antibióticos?

Una ronda de tratamiento duraría dos semanas, quizás tres semanas si tuviera niveles de gas en aliento superiores a 55 ppm (partes por millón). Esto reduce el SIBO en una media de 30 ppm.

• Esto significa que si sus niveles de gases alcanzaron las 100 ppm en sus resultados, necesitaría hasta cuatro rondas de antibióticos.

Hierbas con propiedades antimicrobianas

Antibióticos a base de hierbas

Los antibióticos a base de hierbas también son una opción, y más del 50% de los pacientes que fracasan con la rifaximina reportan que el tratamiento a base de hierbas ha tenido éxito. En particular fueron Dysbiocide y FC Cidal o Candibactin-AR y Candibactin-BR

Es posible que algunas personas necesiten realizar varias rondas de antibióticos a base de hierbas o farmacéuticos para detener por completo el crecimiento bacteriano.

• Recuerde que los antibióticos a base de hierbas deben tomarse bajo la supervisión de su médico. Pueden interactuar con otras drogas.

Los remedios a base de hierbas han demostrado propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias y al mismo tiempo permiten la preservación de las bacterias buenas en nuestro intestino.

La tasa de respuesta para normalizar la prueba de hidrógeno en el aliento en pacientes con SIBO fue del 46 % para las terapias a base de hierbas frente al 34 % para la rifaximina. Este puede ser un enfoque eficaz para abordar su SIBO cuando se usan solos o junto con terapias con antibióticos. La respuesta es muy individual; lo que funciona para una persona puede no funcionar para otra.

Los antimicrobianos a base de hierbas más comunes utilizados para SIBO son el aceite de orégano, neem, berberina y alicina.

¿Cuánto dura un tratamiento con hierbas antimicrobianas? una ronda de antimicrobianos dura de cuatro a seis semanas en promedio.

• Cuatro semanas es el período de tiempo típico para alguien con un nivel de promedio de gases en la prueba de aliento SIBO,
• Pero para cualquier persona con un nivel de gas más alto (55 partes por millón y más), se necesitarían de seis a un máximo de ocho semanas.

¿Qué combinaciones se debería probar?

SIBO se presenta en cada persona de forma diferente. Por lo tanto, los antimicrobianos pueden funcionar para algunos y no para otros. Sin embargo, existen algunas combinaciones que han demostrado ser beneficiosas para la mayoría de los pacientes.

Los estudios han demostrado unas combinaciones adecuada como:

• SIBO con predominio de metano, IMO: combinación de alicina, orégano y extracto de neem

• SIBO con predominio de hidrógeno: combinación de berberina, orégano y extracto de neem.
• SIBO con predominio de sulfuro de hidrógeno: orégano en dosis altas

Neem contiene Azadirachta indica, que ha demostrado su eficacia como un potente antibiótico con una estructura muy similar a la tetraciclina.

PROCINÉTICOS

Estimulan el complejo motor migratorio para que haga su trabajo correctamente y limpie las bacterias del intestino delgado.

Están en el centro del protocolo de tratamiento de SIBO, justo después del antibiótico, para prevenir recaídas, o al menos espaciarlas unos 4 ó 5 meses más

Se sugiere una eliminación de procinético después de al menos 3 meses, pero puede ser necesario un uso continuo a largo plazo. Los procinéticos estudiados para SIBO incluyen:

Opciones farmacéuticas

• Todos los agentes procinéticos (motilidad) deben tomarse antes de acostarse.

• Naltrexona (LDN) en dosis bajas: alrededor de 3 mg antes de acostarte, ajustando a 2,5 si tienes diarrea y a 4,5 aproximadamente si tienes estreñimiento.
• Eritromicina en dosis bajas: en suspensión, alrededor de 50 mg antes de acostarte (2 ml de una suspensión de 125mg/5ml). La eritromicina es efectiva y barata, pero es un antibiótico, puede crear tolerancia y tiene muchas interacciones
• Prucaloprida (Resolor), 1-2 mg diarios antes de acostarte. Sería el tratamiento de elección (ficha técnica, lleva lactosa)
• Domperidona: cápsula 10 mg contiene 180 mg de lactosa. La suspensión oral contiene 1 mg/ml de domperidona, no contiene lactosa

PROBIÓTICOS

Los probióticos son microorganismos vivos que han sido aislados de los intestinos humanos y han demostrado tener efectos beneficiosos cuando se consumen en cantidades adecuadas.

Combinar los probióticos SIBO con un tratamiento con antibióticos puede ser el mejor tratamiento SIBO disponible, ya que tiene una efectividad del 85,8%, mejor que los probióticos SIBO solos (53,2%) o los antibióticos solos (51,1%).

Los primeros estudios han encontrado que la suplementación con probióticos puede ayudar con el tratamiento SIBO.

• Considere usarlos solo después de haber completado el tratamiento con antibióticos y una dieta baja en FODMAP.

Lo publicado hasta ahora es bastante claro; los suplementos probióticos son un tratamiento SIBO eficaz tanto de forma independiente cómo a continuación de los antibióticos convencionales y  a base de hierbas SIBO. Las tres cepas de probióticos SIBO más beneficiosas a tener en cuenta son

• bifidus infantis,
• bifidus lactis y
• lactobacillus plantarum.

NOTA de precaución: probablemente sea mejor evitar los probióticos comprados en la tienda para SIBO, ya que muchos de ellos contienen ingredientes que agravarán sus síntomas, entre ellos; especies formadoras de D-lactato como Lactobacillus acidophilus o tapioca y almidón de patata, maltodextrina, lactosa, inulina, pectina y otros prebióticos que pueden causar problemas.

PREBIÓTICOS

El prebiótico es un ingrediente alimentario no digerible que no se descompone ni se absorbe en las partes superiores de nuestro tracto gastrointestinal. Hay muchos alimentos con propiedades prebióticas como los garbanzos, las legumbres, los puerros, el pan de centeno, el ajo y los anacardos. Desempeñan un papel especial en nuestra salud: actúan como alimento para las bacterias buenas de nuestro intestino, aumentando su número (lactobacilos y bifidobacterias) y mejorando nuestra salud general.

 El papel de los prebióticos en SIBO

Los prebióticos juegan un papel complejo en SIBO.

• Por un lado, son beneficiosos para la salud intestinal y pueden ayudar a mantener un microbioma intestinal saludable.
• Por otro lado, potencialmente pueden exacerbar el SIBO al proporcionar alimento a las bacterias en el intestino delgado.
• Los prebióticos ayudan al cuerpo a producir ácidos grasos de cadena corta (AGCC) como el butirato. Fuente de combustible para las células epiteliales que forman el revestimiento intestinal,

Por esta razón, el uso de prebióticos en SIBO es un tema de debate continuo. Algunos expertos recomiendan evitar los prebióticos en personas con SIBO, mientras que otros creen que pueden ser beneficiosos si se usan correctamente.

• La mayoría de las personas NO incorporan prebióticos en su programa de tratamiento SIBO.

Excepción del prebiótico llamado goma guar parcialmente hidrolizado (PHGG) Parcialmente hidrolizado significa que, a diferencia de la goma guar normal, la PHGG es mucho menos gomosa. Esto hace que sea más fácil de digerir.

Después de los antimicrobianos (o, en algunos casos, al mismo tiempo), suele ser aconsejable utilizar un prebiótico llamado goma guar parcialmente hidrolizado (PHGG), que se ha demostrado reduce los niveles de metano. Y ayuda a alimentar bacterias buenas que son antiinflamatorias, mejoran el tiempo de tránsito y restablecen el equilibrio del intestino delgado.

Utilidad del prebiótico Goma guar parcialmente hidrolizada (PHGG)

Útil en SIBO metano dominante. Comience lentamente con ¼ a ½ cucharada y aumente hasta 1 cucharada si no siente hinchazón. Se disuelve completamente en agua. Fibra guar prebiótica parcialmente hidrolizada (Nestlé OptiFibre 250 g)

Potencia la acción de la rifaximina (Xifaxan) cuando se prescribe junto con ella.

• Ayuda a reducir el metano.
• Mejora el perfil del microbioma.
• Ayuda con la motilidad

Se observó mejoría clínica en el 86,9% y el 91,1% de los casos erradicados en los grupos de rifaximina y rifaximina más goma guar parcialmente hidrolizada, respectivamente

Rifaximina

Intervenciones dietéticas

Si bien NO existe una dieta que cure el SIBO y funcione para todos, es probable que realizar cambios en su dieta sea parte de su plan de tratamiento para el SIBO.  

El objetivo de estas dietas es restablecer un equilibrio saludable de las bacterias intestinales.

• La dieta elemental
• y la dieta baja en FODMAP son enfoques cómodos para SIBO.

Dieta Elemental

La Dieta Elemental es una dieta de dos semanas, únicamente líquida y sin alimentos sólidos. Se puede utilizar para tratar SIBO matando de hambre a las bacterias mientras se continúa alimentando a la persona. La fórmula elemental consiste esencialmente en nutrientes en polvo que vienen en forma pre-digerida.

• Contienen proteínas en forma de aminoácidos, carbohidratos en forma de glucosa o maltodextrina, grasas en forma de aceites y vitaminas y minerales. Puedes comprar una versión prefabricada

Se puede utilizar una dieta elemental en los casos en que los pacientes no toleran los antibióticos o no responden al tratamiento con antibióticos (después de dos veces). Los datos observacionales limitados sugieren que con una dieta elemental el  80 % de los pacientes alcanzaron la remisión (normalización de las pruebas de aliento y resolución de los síntomas) en dos semanas.

• Sin embargo, las dietas elementales son caras y el cumplimiento está limitado por la palatabilidad.
• Coste Dieta elemental por 2 semanas = 378- 757 €

La dieta baja en FODMAP 

FODMAP son las siglas o acrónimo en inglés de Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables.

La dieta baja en FODMAP insta a llevar una alimentación sin estos compuestos (Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles), es decir, en realidad es una dieta libre de o sin alimentos FODMAP.

Los FODMAP son ciertos tipos de carbohidratos que tienen más probabilidades de fermentar en el sistema digestivo, alimentar a las bacterias y provocar gases e hinchazón. Evitar estos alimentos durante un período de tiempo después del tratamiento y mientras se cura puede ser útil para controlar los síntomas. 

SUPLEMENTOS DE POSIBLES DEFICIENCIA NUTRICIONALES ASOCIADAS

Para ello es necesario estudiar analíticamente su déficit. Se deben tomar suplementos de cualquiera o de todas las siguientes vitaminas y minerales si se encuentra una deficiencia:

• Vitamina A
• Vitamina B12
• Vitamina D
• Vitamina E
• Calcio
• Magnesio

Si su médico cree que hay esteatorrea y/u otro tipo de malabsorción de grasas, es posible que le recomiende tomar un suplemento de enzima pancreática.

CONCLUSIONES

1. Es crucial dejar de perseguir los síntomas y comenzar a identificar las causas fundamentales del SIBO.
2. No existe un tratamiento estandarizado que funcione en todos los casos de SIBO.
3. La base del tratamiento para SIBO son los antibióticos para reducir (en lugar de erradicar) las bacterias del intestino delgado. TRATAMIENTO SEGÚN LOS TIPOS DE SIBO.
4. Hasta la fecha, ningún medicamento ha recibido aprobación regulatoria en los Estados Unidos o Europa específicamente para el tratamiento del SIBO.
5. Datos limitados sugieren que los probióticos NO son eficaces para prevenir el SIBO
6. No hay evidencia que: los prebióticos, los cambios dietéticos específicos y las dietas bajas en FODMAPS puedan eliminar el SIBO, aunque podrían reducir la carga de síntomas durante su uso.
7. Los procinéticos están en el centro del protocolo de tratamiento de SIBO, justo después del antibiótico, para prevenir recaídas, o al menos espaciarlas unos 4 ó 5 meses más
8. La mayoría de las personas NO incorporan prebióticos en su programa de tratamiento SIBO.
9. La rifaximina es la terapia antibiótica de primera línea más aceptada para SIBO, pero su uso puede ser limitado debido a su alto costo y disponibilidad. Precio  SNS 773,50 € . Precio real 16.800€

REFERENCIAS

1. Sandberg-Lewis, Steven and Siebecker, SIBO: Dysbiosis Has A New Name. Townsend Letter February/March 2015. BEST OF NATUROPATHIC M EDICINE: 67-75
2. Ahmed JF, Padam P, Ruban A. Aetiology, diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth. Frontline Gastroenterol. 2022;14:149-154. doi: 10.1136/flgastro-2022-102163. PMID: 36818787; PMCID: PMC9933597.
3. Banaszak M, Górna I, Woźniak D, Przysławski J, Drzymała-Czyż S. Association between Gut Dysbiosis and the Occurrence of SIBO, LIBO, SIFO and IMO. 2023 Feb 24;11(3):573. doi: 10.3390/microorganisms11030573. PMID: 36985147; PMCID: PMC10052891.
4. Nickles MA, Hasan A, Shakhbazova A, Wright S, Chambers CJ, Sivamani RK. Alternative Treatment Approaches to Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Systematic Review. J Altern Complement Med. 2021 Feb;27(2):108-119. doi: 10.1089/acm.2020.0275. Epub 2020 Oct 19. PMID: 33074705.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

¿CUÁL SE RECOMIENDA HOY DÍA?

La prueba de aliento con substrato de 75 gramos de glucosa (GBT) y medición producción de hidrógeno y gas metano y últimamente también sulfuros de hidrógeno.

El SIBO positivo al sulfuro de hidrógeno (H₂S SIBO) ha sido muy difícil de diagnosticar hasta hace poco. A finales de 2020, se lanzó una nueva prueba de aliento llamada TrioSmart.

• Por primera vez, ahora podemos medir el gas de sulfuro de hidrógeno.

PRUEBA DEL ALIENTO DE TRES GASES

Trio-smart Breath (Triple test del aliento)

Medir el hidrógeno y el metano puede ofrecer una historia parcial sobre los síntomas gastrointestinales de un paciente.

• Con una prueba de aliento de tres gases, se pueden medir los tres gases fermentados primarios en el microbioma (hidrógeno, metano y sulfuro de hidrógeno), lo que ofrece un diagnóstico más completo.

Es la única prueba de este tipo que mide la cantidad de hidrógeno, sulfuro de hidrógeno y gas metano presentes en el aliento después del consumo glucosa. La adición de la medición del gas de sulfuro de hidrógeno tiene el potencial de mejorar aún más la confiabilidad de las pruebas para diagnosticar SIBO

Es importante medir el sulfuro de hidrógeno porque es el único gas fuertemente asociado con una diarrea más grave, y el nivel de sulfuro de hidrógeno se correlaciona con la gravedad de la diarrea. Anteriormente, el sulfuro de hidrógeno era indetectable, por lo que los pacientes con niveles elevados de sulfuro de hidrógeno a menudo no eran detectados en las pruebas de aliento con uno o dos gases. Un estudio reciente mostró una asociación entre los niveles de H₂S y un mayor predominio de productores de H₂S, incluidas las especies Fusobacterium y Desulfovibrio, Bilophila, E.coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter o Morganella

Resultados de Trio-smart Breath (Triple test del aliento)

H₂ umbral ≥20 ppm. 45.74;  Elevado

CH₄ umbral ≥10.00 ppm. 14.18; Elevado

H₂S umbral ≥3.00 ppm.  6.31; Elevado

Pruebas de aliento basadas en hidrógeno y metano en trastornos gastrointestinales: el Consenso Norteamericano”, los investigadores han llegado a un consenso de que:

1. Un aumento de ≥ 20 p.p.m. de la medición inicial de H₂ debe considerarse positivo para SIBO
2. Una medición de ≥ 10 p.p.m. de CH₄ debe considerarse positiva para la IMO
3. Si ninguno de los dos aumenta, cuando todavía hay síntomas de SIBO/IMO, se deben realizar pruebas para detectar bacterias productoras de H₂S.

4. El nivel de H₂S ≥3.00 ppm debe considerarse positivo para SIBO.

Causas de una prueba de aliento de hidrógeno con 75 g de glucosa en 250 ml de agua falsamente negativa

• El desempeño operativo deficiente del sistema de prueba de aliento y el incumplimiento de los protocolos de prueba apropiados son razones obvias para una prueba falsamente negativa. Es necesario seguir cuidadosamente los protocolos de calibración del sistema de prueba.
• La hiperventilación, como la del ejercicio vigoroso, puede reducir las concentraciones de gas expulsado en las muestras de aliento.
• Los antibióticos y las purgas intestinales pueden tener un efecto similar.
• Es posible que algunos pacientes no puedan proporcionar una muestra de aliento adecuada.
• Retraso en la llegada de la solución de glucosa al lugar del intestino delgado donde se localiza el sobrecrecimiento bacteriano clínicamente relevante.Esto podría ocurrir potencialmente en afecciones como acalasia, obstrucción parcial de la salida gástrica y fístula enterocutánea proximal. Probablemente deberían descartarse las pruebas de aliento negativas en presencia de tales condiciones.Causas de una prueba de aliento de hidrógeno con 75 g de glucosa en 250 ml de agua falsamente positiva
• Fumar durante la prueba puede aumentar sustancialmente los valores medidos de hidrógeno al igual que la flora oral al interactuar con la glucosa
• La ingestión de una variedad de alimentos y bebidas que contienen sustratos fermentables puede provocar niveles elevados de hidrógeno en el aliento varias horas después
• No seguir una dieta adecuada antes del procedimiento y no ayunar antes del procedimiento da como resultado valores elevados de hidrógeno basal y pico, debido a la fermentación de sustratos previamente ingeridos, en lugar de la glucosa ingerida para la prueba;
• Es probable que un aumento temprano de hidrógeno esté relacionado con el paso del contenido ileal retenido al colon, para la fermentación en ese lugar.
• Una fuente importante de GBT de hidrógeno falso positivo es la absorción incompleta del sustrato de prueba dentro del intestino delgado, lo que resulta en el suministro de glucosa y la posterior fermentación en el colon. Una serie de casos posterior identificó una cohorte de pacientes sin alteraciones quirúrgicas del intestino que también tenían pruebas de glucosa en el aliento anormales como resultado de un tiempo de tránsito orocecal rápido que libera glucosa no absorbida al ciego
• Pacientes sin antecedentes quirúrgicos, el 13% tuvo una prueba de aliento falsamente positiva debido a la fermentación colónica por el tránsito orocecal rápido (media 38 min)
• Recientemente se ha demostrado que el estreñimiento es una fuente potencial de un falso positivo.

Resumen de causas de las pruebas de hidrógeno con 75 g de glucosa en 250 ml de agua falsas positivas y falsas negativas para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO).

La falta de reconocimiento de las características de rendimiento y las limitaciones de la tecnología de prueba de aliento disponible ha dado lugar a que los pacientes con trastornos funcionales sean diagnosticados erróneamente con SIBO.

Es posible que un HBT positivo no siempre signifique que los síntomas de un paciente sean causados por SIBO. La única forma de establecer si los síntomas son causados por SIBO es tratar y erradicar la bacteria. Si los síntomas desaparecen, es probable que SIBO y no la enfermedad subyacente sea responsable de los síntomas.

Cuestionario e interpretación de pruebas de aliento ante sospecha de síndrome SIBO

Sugerimos abordar las siguientes preguntas, en secuencia, al decidir si realizar GBT:

1. ¿Tiene el paciente una deficiencia nutricional (p. ej., niveles bajos de vitamina B12) que no puede explicarse más fácilmente por otro proceso patológico no tratado (p. ej., dieta, enfermedad de la mucosa intestinal)?

• En caso afirmativo, proceda con la prueba de aliento.
• En caso negativo, pase a la pregunta 2.

2. ¿Tiene el paciente alguna de las siguientes condiciones que predispongan a SIBO?                                                                                    - Trastornos estructurales o motores que predisponen a la estasis luminal (p. ej., diverticulosis del intestino delgado, esclerosis sistémica, pseudoobstrucción, uso de opioides                                                                                                                                                                                                         - Aclorhidria profunda (p. ej., gastritis atrófica autoinmune, gastrectomía)                                                                                                                        - Inmunodeficiencia sustancial (p. ej., hipogammaglobulinemia, inmunosupresión)                                                                                        - Insuficiencia pancreática (síntomas persistentes/malabsorción a pesar del tratamiento)

• En caso afirmativo, pase a la pregunta 3.
• En caso negativo, no continúe con la prueba de aliento. La probabilidad de síndrome SIBO se reduce, disminuyendo el valor predictivo de cualquier prueba positiva.

3. ¿Ha recibido el paciente antibióticos en las 6 semanas anteriores?

• En caso afirmativo, el riesgo de una prueba falsa negativa es alto. Posponga la prueba hasta que haya dejado de tomar antibióticos durante al menos 6 semanas. (Excepción: el paciente tuvo una prueba positiva previa y el objetivo es evaluar la respuesta a la terapia en curso).
• En caso negativo, continúe con GBT. (Nota: se debe considerar seriamente la realización de GBT inicial con gammagrafía simultánea en pacientes con cirugía previa del intestino anterior, debido a la alta probabilidad de una prueba falsamente positiva por tránsito orocecal rápido.)

Después de realizar GBT, sugerimos las siguientes preguntas, en secuencia, al interpretar la prueba:

4. ¿Está elevado el nivel inicial de hidrógeno?

• En caso afirmativo, es probable que esto represente un cumplimiento dietético deficiente o un estreñimiento mal controlado. (Excepción: se sabe que el paciente tiene estasis intestinal profunda y retención de líquidos). Considere la prueba como no interpretable y repítala cuando se logre el cumplimiento de la dieta y/o la corrección del estreñimiento.
• En caso negativo, pase a la pregunta 5.

5. ¿La concentración de hidrógeno aumenta entre 10 y 20 ppm por encima del valor inicial?

• En caso afirmativo, esta es una prueba potencialmente positiva. Continúe con la pregunta 6. (Nota: cuanto mayor sea el valor umbral utilizado, mayor será la especificidad y menor la sensibilidad).
• Si no, la prueba es negativa.

6. ¿Existe preocupación de que el paciente no usó un enjuague bucal, no fumó justo antes/durante la prueba o no consumió alimentos/suplementos fermentables dentro de las 24 horas posteriores a la prueba?

• En caso afirmativo, la prueba tiene una alta probabilidad de dar un resultado falso positivo. Considere repetir después de garantizar las condiciones de prueba adecuadas.
• En caso negativo, pase a la pregunta 7.

7. ¿Existe evidencia de que el paciente tiene estreñimiento no tratado?

• En caso afirmativo, la prueba tiene una alta probabilidad de dar un resultado falso positivo. Considere repetir después de corregir el estreñimiento (p. ej., evacuación diaria de heces Bristol #4).
• En caso negativo, pase a la pregunta 8.

8. ¿Existe una alta probabilidad de que el paciente tenga un tiempo de tránsito orocecal retrasado (p. ej., afectación conocida del intestino delgado con esclerosis sistémica, resultados de estudios de tránsito previos)?

• En caso afirmativo, la prueba debe interpretarse como positiva.
• En caso negativo, la prueba sigue siendo potencialmente positiva, por lo que existe la preocupación de que se produzca un falso positivo. Considere repetir GBT con gammagrafía simultánea y pase a la pregunta 9

9. En GBT con gammagrafía concurrente, ¿se produce la elevación diagnóstica del hidrógeno espirado antes de que el bolo llegue al colon?

• En caso afirmativo, la prueba debe interpretarse como positiva.
• En caso negativo, la prueba debe interpretarse como negativa para el síndrome SIBO. (Tenga en cuenta que una cápsula de motilidad inalámbrica no es un reemplazo aceptable para la gammagrafía concurrente, ya que el tránsito de la cápsula inalámbrica refleja más fielmente el paso del final de la ingesta.

¿Cómo me preparo para la prueba de hidrógeno en el aliento para diagnóstico de SIBO?

Muchas de las causas de falsos resultados en la prueba de aliento para SIBO se deben a no haber seguido las instrucciones preparatorias correctamente.

Desde un mes antes hasta el día de la prueba

Ciertos alimentos, medicamentos y actividades pueden alterar los resultados de la prueba de hidrógeno en el aliento. Su médico le pedirá que siga algunas pautas específicas en las semanas, días y horas previas a la prueba para maximizar su precisión.

Un mes antes: se le pedirá que deje de tomar antibióticos y probióticos, los cuales pueden alterar el equilibrio normal de las bacterias en el intestino.

Una semana antes: le pedirán que deje de fumar. También deje de tomar laxantes o suplementos de fibra, antiácidos y procinéticos, que afectan su motilidad.

Un día antes: se le pedirá que limite su dieta a alimentos bajos en fibra y de fácil digestión.. Las recomendaciones específicas pueden variar, pero la dieta suele excluir: aceites y grasas, edulcorantes y condimentos, productos lácteos y cereales, excepto el pan blanco y el arroz blanco. El pescado o las aves al horno o hervidos con sal y pimienta son apuestas seguras.

El día de la prueba: Se le pedirá que ayune durante 12 horas. Eso significa no comer ni beber agua. Puede tomar sus medicamentos recetados con un sorbo de agua la mañana del examen No dormir ni hacer ejercicio vigoroso durante al menos 1 hora antes o en ningún momento durante la prueba de aliento.

CONCLUSIONES

1. Trio-smart Breath (Triple test del aliento) Es la única prueba que mide la cantidad de los tres gases primarios: hidrógeno, sulfuro de hidrógeno y gas metano presentes en el aliento después del consumo glucosa. La adición de la medición del gas de sulfuro de hidrógeno tiene el potencial de mejorar aún más la confiabilidad de las pruebas para diagnosticar SIBO. La prueba trio-smart tiene una sensibilidad de detección de ±0,1 ppm, lo que minimiza significativamente las tasas de falsos negativos/positivos.
2. Causas de una prueba de aliento falsamente negativa: ejercicio, antibióticos, probióticos, laxantes..
3. Causas de una prueba de aliento falsamente positiva: fumar, tránsito orocecal rápido, estreñimiento, dieta rica en fibras (los cereales con fibra o salvado)…
4. Actualmente, es difícil estar seguro de que SIBO está presente, excepto en retrospectiva, cuando un paciente que tenía síntomas o un síndrome que coincidía con SIBO y resultados de pruebas de aliento con diagnóstico sugerentes y tiene una respuesta inequívoca a los antibióticos. Ningún factor individual proporciona un diagnóstico certero.
5. Cuestionario e interpretación de pruebas de aliento ante sospecha de síndrome SIBO. Preguntas y procedimientos para que la prueba y su interpretación sean correctas.
6. ¿Cómo me preparo para la prueba de hidrógeno en el aliento para diagnóstico de SIBO? Muchas de las causas de falsos resultados en la prueba de aliento para SIBO, se deben, a no haber seguido las instrucciones preparatorias correctamente.

 REFERENCIAS

1. Rao SSC, Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10:e00078. doi: 10.14309/ctg.0000000000000078. PMID: 31584459; PMCID: PMC6884350.
2. Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020 ;115:165-178. doi: 10.14309/ajg.0000000000000501. PMID: 32023228.
3. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and methane-based breath tests in gastrointestinal disorders: the North American consensus. Am J Gastroenterol 2017;112:775–84;
4. Erdogan A, Rao SS, Gulley D, et al. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration versus glucose breath test. Neurogastroenterol Motil 2015;27:481–9;
5. Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Wise use of breath testing in gastroenterology practice: an evidence-based review of indications and errors of interpretation. Am J Gastroenterol 2002;97:1113–26).

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 En mi anterior artículo incidí en el hecho bien conocido que los Síntomas clínicos de SIBO son INESPECÍFÍCOS

Varios estudios han evaluado la utilidad clínica y el valor predictivo de los síntomas asociados con SIBO. Estos estudios han concluido

• que los síntomas no son específicos y,
• como tales, no pueden usarse para diagnosticar con precisión

¿Existen diferentes tipos de SIBO?

¡Sí, de hecho! Aquí es donde se cometen la mayoría de los errores diagnósticos. Dependiendo de las bacterias intestinales que crecen en exceso y al consumir alimentos ricos en hidratos de carbono, los fermentan produciendo diferentes tipos gases. Las pruebas ayudan a aclarar:

1) si tiene SIBO o no; y

2) qué tipo de SIBO tiene.

De hecho, estos gases interactúan entre sí de forma compleja. El hidrógeno se produce mediante la fermentación de bacterias, pero también es consumido por otros organismos, lo que da como resultado la producción de otros gases, incluidos metano y sulfuro de hidrógeno.

Existe un efecto de equilibrio y contrapeso entre el metano y el sulfuro de hidrógeno, lo que ilustra una interdependencia bioquímica entre los microbios del microbioma. Estos hallazgos son importantes porque sugieren limitaciones al medir solo uno o dos gases.

• Sólo midiendo los tres gases fermentados primarios podrá obtener una imagen más completa de su salud intestinal.

Diferentes tipos de bacterias producen diferentes gases.

Hay tres tipos de gases producidos por los organismos:

1. El hidrógeno es el más común y aparece en ~80% de los casos de SIBO. El hidrógeno es producido por bacterias que incluyen especies de Enterobacter, E. coli y Klebsiella pneumoniae, consumen carbohidratos y producen gas hidrógeno
2. El metano se observa en ~15% de los casos de SIBO y es producido por arqueas (microorganismos anaeróbicos) principalmente del género Methanobrevibacter; que consumen carbohidratos y producen gas metano (CH₄) y son resistentes a la mayoría de los antibióticos sistémicos.
3. El sulfuro de hidrógeno (H₂S) es el gas menos común y se observa en ≈ 5% o menos de los casos de SIBO. Bacterias reductoras de sulfato, consumen carbohidratos y producen gas sulfuro de hidrógeno Se producen por bacterias como Desulfovibrio piger y Fusobacterium varium.

Dando lugar a los tres tipos clínicos de SIBO:

1. SIBO dominante de hidrógeno: produce gas hidrógeno (H₂)
2. SIBO dominante de sulfuro de hidrógeno: produce gas de sulfuro de hidrógeno (H₂S)
3. SIBO dominante de metano: Produce gas metano (CH₄). En 2020, el Dr. Mark Pimentel sugirió un cambio de nombre para SIBO de metano por Intestinal Methanogen Overgrowth o IMO. Por 2 razone: 1ª el metano es causado por arqueas, no por bacterias, la “B” en SIBO, que significa bacterias, es falsa. 2ª las arqueas que causan gas metano también pueden crecer excesivamente en la parte inferior del tracto digestivo: el intestino grueso; el crecimiento excesivo puede estar en cualquier parte de los intestinos, lo que hace que el "SI" en SIBO, que significa Intestino Delgado, no sea del todo exacto.

Y tambén el SIBO mixto, porque es posible tener más de un tipo de SIBO, si tiene en la prueba niveles altos de más de un solo tipo de gas, ej. de 2 de los 3, o  de 3 de los 3.

El término "SIBO" se utiliza para el SIBO dominante de hidrógeno y sulfuro de hidrógeno. porque existe un crecimiento excesivo de bacterias. Los tipos de bacterias más comunes son E. coli y Klebsiella, pero existen muchas otras. Después de todo, su microbioma intestinal está compuesto por alrededor de 100 billones de bacterias.

Por lo tanto el tipo de SIBO que tenga dependerá del gas que se libera y esté por encima del umbral o límite de corte: hidrogeno ≥20ppm, metano ≥10ppm, sulfuro de hidrógeno ≥3ppm.

Antes de este test, descarta otras patologías como celiaquía, parásitos, falta de enzimas digestivas, enfermedad inflamatoria intestinal, etc...

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL SIBO?

Existen varias pruebas diferentes para SIBO y es difícil saber cuál es la mejor para usted. Después de analizar sus síntomas, historial médico y examen físico, su médico puede recomendarle pruebas adicionales si sospecha de SIBO.

SIBO se diagnostica principalmente mediante uno de dos métodos:

1. MÉTODO DE MEDICIÓN DIRECTA recolección y cultivo de bacterias del intestino delgado. Considerado antes estándar de oro, pero actualmente reservado a la investigación
2. METODO DE MEDICIÓN INDIRECTO prueba de hidrógeno y metano en el aliento.

• Pruebas del aliento con glucosa (GBT)
• Pruebas del aliento con lactulosa (LBT)

En última instancia depende de nuestra capacidad para diagnosticarlo de manera precisa y reproducible.

ENDOSCOPIA Y CULTIVO BACTERIANO ASPIRADO DUODENAL/YEYUNAL

Aunque es ampliamente usada en investigación, en el día a día a nivel clínico no se usa, por su escasa practicidad, alto coste y carácter invasivo ya que requiere la intubación del paciente.

Este método algo invasivo implica pasar un tubo a través de la nariz y bajar por la garganta, el esófago y el estómago hasta llegar al intestino delgado. Se utilizan rayos X para guiar la recolección de muestras. A partir de la muestra se cultiva y cuantifica el número de bacterias vivas.

Sin embargo, existen varias desventajas de este método en comparación con la prueba de aliento con hidrógeno.

En consecuencia, el uso de pruebas indirectas de aliento de hidrógeno y metano para la evaluación del SIBO se está volviendo cada vez más popular en la práctica clínica.

La concordancia general entre el cultivo duodenal y la prueba del aliento basada en glucosa (GBT) fue del 66 %, lo que sugiere que ninguna de las pruebas fue perfecta

La prueba de aliento SIBO puede ser un buen indicador de si una persona tiene SIBO o no. Sin embargo, NO es una prueba perfecta.

• En algunos casos, la prueba puede resultar negativa, pero el paciente tiene SIBO.
• En otros casos, la prueba puede resultar positiva, pero el paciente no tiene SIBO.

PRUEBAS DEL ALIENTO PARA DIAGNOSTICO DE SIBO

Método indirecto porque solo estiman la cantidad de bacterias en función de la cantidad de gas producido en intestino delgado. No miden los niveles de bacterias directamente.. El 80% de hidrogeno y metano se expulsan a través de los intestinos (flatulencias), pero el otro 20% se absorbe en la sangre y viaja hasta los pulmones, donde lo exhala.

PRUEBAS

• Pruebas del aliento con glucosa (GBT)
• Pruebas del aliento con lactulosa (LBT)

¿CUÁL SE RECOMIENDA HOY DÍA?

La prueba de aliento con substrato de 75 gramos de glucosa (GBT) y medición de la producción de hidrógeno y gas metano y últimamente también sulfuros de hidrógeno

¿Por qué es mejor la GBT que la LBT para evaluar a pacientes con sospecha de síndrome SIBO?

El NO recomendar la prueba del aliento con lactulosa (LBT) tiene diferentes explicaciones.

• En primer lugar, los resultados del LBT están muy influenciados por el tiempo de tránsito intestinal. Por lo tanto, dado que la lactulosa no se absorbe en el intestino delgado, podría pasar rápidamente al colon, donde las bacterias del colon podrían degradarla con una rápida producción de hidrógeno, lo que daría lugar a una falsa positividad.
• Además, los pacientes con tránsito rápido mostrarán un pico temprano que puede malinterpretarse como SIBO.
• Creemos que la mayor parte de la literatura sobre SIBO realizada con pruebas basadas en lactulosa es fundamentalmente errónea, ya que se basa en una premisa incorrecta y, por lo tanto, en conclusiones incorrectas. Esto ha resultado en el sobrediagnóstico de SIBO y el uso excesivo de antibióticos en la práctica clínica.

Fundamento de las pruebas de aliento SIBO

Funciona según el principio  que las bacterias fermentan los carbohidratos no absorbidos y liberan gas como subproducto: hidrógeno (H₂), metano (CH₄), sulfuro de hidrógeno (H₂S) para la evaluación del SIBO.

Una prueba de aliento es hoy el estándar para las pruebas SIBO no invasivas que miden la producción de hidrógeno y gas metano y últimamente también sulfuros de hidrógeno.

A los microbiomas intestinales les encanta digerir carbohidratos, lo que resulta en la producción de hidrógeno, metano y sulfuros de hidrógeno. Estos gases producidos por las bacterias se absorben a través de la pared del intestino delgado o grueso o de ambos y pasa al  torrente sanguíneo y viajan a los pulmones, donde se liberan y se exhalan en el aliento, donde se puede medir.

Tenga en cuenta que debe realizar pruebas tanto de hidrógeno como de metano porque las bacterias productoras de metano pueden consumir gas hidrógeno para producir metano.

Prueba de aliento de hidrógeno y metano con 75 g de glucosa en 250 ml de agua

Se muestran los patrones de las pruebas de aliento según la declaración del Consenso Norteamericano.

Ejemplos

A) Prueba de aliento positiva que muestra un aumento temprano del hidrógeno (línea azul) de ≥20 partes por millón (ppm) o más por encima del valor inicial por 90 minutos.

B) El sobrecrecimiento intestinal de metanógeno se define como metano (línea roja) de 10 ppm o más en cualquier punto durante la prueba.

C) El patrón de línea plana se define como ausencia de metano y baja producción de hidrógeno fijo (hidrógeno fijo bajo ≤3 ppm y sin aumento >1 ppm por encima de la línea base).

D) El hidrógeno de referencia alto se define como hidrógeno de referencia ≥20 ppm sin exceso de metano.

E) Resultado normal de la prueba de aliento.

INFORME  de Prueba de aliento de hidrógeno y metano

Los informes generalmente constan de una tabla ( a ) con los valores de las pruebas de aliento individuales y una gráfica de los datos ( b ). 

• La prueba generalmente se mide en intervalos de 10 a 30 minutos y comúnmente se realiza en 2 a 3 horas. Los valores de la prueba de aliento a los 90 minutos se utilizan para la interpretación (cuadro resaltado), pero todos los números se proporcionan teniendo en cuenta factores individuales variables que pueden influir en los valores (es decir, tiempo orocecal). 
• La interpretación de la prueba utiliza los valores de los primeros resultados de 90 minutos: producción máxima de hidrógeno normal <20 ppm. Patológica Umbral ≥20 ppm. En este caso H₂ =122 ppm. Test positivo para SIBO dominante de hidrógeno
• AUMENTO de la producción de metano en cualquier momento: normal <10 ppm. Umbral ≥10 ppm.

Prueba no concluyente para SIBO

Pero, ¿qué pasa si su prueba de aliento muestra gases normales de hidrógeno y metano?

¿Sus síntomas muestran que su gas está relacionado con el azufre? El gas sulfuro de hidrógeno da olor a huevos podridos es un indicador revelador. Esto puede deberse a que tiene un crecimiento excesivo de sulfuro de hidrógeno.

Antes de la innovadora tecnología de prueba de aliento con tres gases de trio-smart, las pruebas de crecimiento excesivo de bacterias se limitaban a la medición de sólo dos de los tres gases fermentados primarios: hidrógeno y metano. Ahora ya puede medir el sulfuro de hidrógeno.

En términos simples, si tiene muchas bacterias productoras de sulfuro de hidrógeno, pueden competir con los metanógenos (bacterias productoras de metano) y consumir hidrógeno para producir más sulfuro de hidrógeno. Debido a esta competencia y consumo de gases, es posible que tenga una gráfica de línea plana (flat line) en la prueba de aliento, con gases normales de hidrógeno y metano

CONCLUSIONES

1. ¿Existen diferentes tipos de SIBO?. ¡Sí, de hecho! Aquí es donde se cometen la mayoría de los errores diagnósticos. Las pruebas ayudan a aclarar: 1) si tiene SIBO o no; y 2) qué tipo de SIBO tiene.
2. TIPOS DE SIBO: 1) SIBO dominante de hidrógeno: produce gas hidrógeno (H₂), 80%; 2) SIBO dominante de metano (IMO): Produce gas metano (CH₄), 15%; 3 )SIBO dominante de sulfuro de hidrógeno: produce gas de sulfuro de hidrógeno (H₂S), 5%. Y también el SIBO mixto, porque es posible tener más de un tipo de SIBO, si tiene en la prueba niveles altos de más de un solo tipo de gas, ej. de 2 de los 3 o de 3 de los 3
3. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL SIBO? Existen varias pruebas diferentes para SIBO y puede ser difícil saber cuál es la mejor para usted. Después de analizar sus síntomas, historial médico y examen físico, su médico puede recomendarle la prueba adicional más indicada. Que será una prueba de aliento, método indirecto que estima la cantidad de bacterias en función de la cantidad de gas producido en intestino delgado.
4. ¿CUÁL SE RECOMIENDA HOY DÍA? La prueba de aliento con substrato de 75 gramos de glucosa (GBT) y medición de la producción de hidrógeno (H₂), y gas metano (CH₄) y últimamente también sulfuros de hidrógeno (H₂S) - Trio-smart Breath (Triple test del aliento)-. 
   .Por su mayor sensibilidad y especificidad. Sin embargo, NO es una prueba perfecta. En algunos casos, la prueba puede resultar negativa, pero el paciente tiene SIBO. En otros casos, la prueba puede resultar positiva, pero el paciente no tiene SIBO

 REFERENCIAS

1. Massey BT, Wald A. Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome: A Guide for the Appropriate Use of Breath Testing. Dig Dis Sci. 2021;66:338-347. doi: 10.1007/s10620-020-06623-6. Epub 2020. PMID: 33037967.
2. Ahmed JF, Padam P, Ruban A. Aetiology, diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth. Frontline Gastroenterol. 2022;14:149-154. doi: 10.1136/flgastro-2022-102163. PMID: 36818787; PMCID: PMC9933597.
3. Banaszak M, Górna I, Woźniak D, Przysławski J, Drzymała-Czyż S. Association between Gut Dysbiosis and the Occurrence of SIBO, LIBO, SIFO and IMO. Microorganisms. 2023 Feb 24;11(3):573. doi: 10.3390/microorganisms11030573. PMID: 36985147; PMCID: PMC10052891.
4. Shah A, Talley NJ, Holtmann G. Current and Future Approaches for Diagnosing Small Intestinal Dysbiosis in Patients With Symptoms of Functional Dyspepsia. Front Neurosci. 2022;16:830356. doi: 10.3389/fnins.2022.830356. PMID: 35600619; PMCID: PMC9121133.
5. Lim J, Rezaie A. Pros and Cons of Breath Testing for Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Intestinal Methanogen Overgrowth. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2023;19:140-146. PMID: 37706108; PMCID: PMC10496284.;19140-146. PMID: 37706108; PMCID: PMC10496284.
6. Tansel A, Levinthal DJ. Understanding Our Tests: Hydrogen-Methane Breath Testing to Diagnose Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Clin Transl Gastroenterol. 2023 ;14e00567. doi: 10.14309/ctg.0000000000000567. PMID: 36744854; PMCID: PMC10132719.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

SIBO es un acrónimo en inlés de Small Intestinal Bacteria Overgrowth (SIBO), en español "crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado".

• El acrónimo es una sigla que se forma por la fusión de elementos de dos o más términos, pero que se lee en forma de palabra.

La Asociación Estadounidense de Nutrición informa que ≈70 millones de estadounidenses   sufren cada día algún tipo de problema digestivo. Más de una cuarta parte de la población tiene problemas digestivos, con síntomas como dolor abdominal, hinchazón, diarrea o estreñimiento. Son síntomas  no específicos que, tecleados en Google o trasladados al ámbito de las redes sociales y de los influencers, suelen dar como resultado SIBO. Enmarcado dentro del culto al cuerpo y a la alimentación, se ha montado un lucrativo negocio de pruebas de laboratorio y venta de todo tipo de dietas y complementos alimenticios que podría acabar perjudicando a las personas. Y ha llevado a muchos pacientes a autodiagnosticarse, mediante la compra de pruebas online, y a automedicarse con tratamiento antibiótico. 

Los problemas digestivos son una de las tres principales quejas de la población. Muchos de ellos han tenido problemas digestivos durante años y todavía luchan por controlar sus síntomas. ¿Podrían haber sido mal diagnosticados? ¿Podrían sus problemas digestivos realmente ser SIBO? ¿Podría haber esperanza de hacer algo más que controlar los síntomas?

Flora bacteriana intestinal en personas sanas

Las bacterias normales estimulan el crecimiento del revestimiento intestinal y el sistema inmunológico del intestino. Previenen el crecimiento de bacterias que causan enfermedades dentro del intestino. Producen vitamina K, que es absorbida y utilizada por la persona. De hecho, las bacterias son importantes incluso para la actividad muscular del intestino delgado; sin bacterias, la actividad muscular se reduce.

Cada persona sana alberga unos 100 billones de bacterias de unas 400 especies distintas La concentración de bacterias va creciendo a lo largo del intestino: El estómago 10¹ bacterias/ml, en el duodeno (10³/ml), yeyuno (10⁴/ml), íleon (10⁷/ml) y colon (10¹² bacterias/ml).

El intestino delgado es la sección más larga del tracto digestivo y mide unos 6,1 metros.

Se ha estimado su composición normal tradicionalmente mediante aspirado del intestino delgado del duodeno o el yeyuno y cultivo. El cultivo debe ser cuantitativo, es decir, debe determinarse el número real de bacterias.

Fue considerado el "estándar de oro" para establecer un diagnóstico de SIBO. Una concentración bacteriana ≥10⁵ y posteriormente ≥10³ unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) en un cultivo de aspirado de intestino delgado  es considerada como el umbral óptimo para definir SIBO. Las especies más comunes identificadas incluyen Bacteroides, Enterococcus y Lactobacillus.

Este método tiene varios inconvenientes y normalmente no se utiliza debido a lo invasivo del procedimiento, el consumo de tiempo y las implicaciones económicas. Las técnicas actuales de cultivo por aspiración dan como resultado un estándar de oro deficiente y también podrían generar resultados de estudio significativamente erróneos.

• Por lo que las guías de consenso actuales NO recomiendan este procedimiento - aspirado del intestino delgado del duodeno o el yeyuno y cultivo- para diagnosticar SIBO. 

Actualmente se aceptan las pruebas de aliento para SIBO  que funcionan según el principio de que el metabolismo de sustratos de carbohidratos como lactulosa o glucosa por parte de microorganismos da como resultado la producción de hidrógeno o metano (y otros gases) que luego se absorben y exhalan como gas en el aliento. Las células humanas son incapaces de producir estos gases, por lo que su medición permite hacer inferencias sobre el estado de la flora intestinal.

En consecuencia, el uso de pruebas de aliento de hidrógeno y metano para la evaluación del SIBO se está volviendo cada vez más popular en la práctica clínica. Una mejor alternativa al cultivo es utilizar pruebas de aliento.

No existe ninguna prueba de diagnóstico estándar para SIBO. Todos los métodos comúnmente utilizados para diagnosticar SIBO tienen limitaciones inherentes; los médicos deben tener cuidado al interpretar los resultados de dichas pruebas.

Aunque falta una prueba de diagnóstico perfecta para SIBO, las pruebas de aliento disponibles actualmente han demostrado ser el  método preferido en la práctica clínica. Con la falta de criterios claros y herramientas de diagnóstico, es más difícil probar el diagnóstico de SIBO cuando se sospecha.

DEFINICION

SIBO se puede definir de manera más inclusiva como un síndrome clínico de síntomas gastrointestinales causados por la presencia de una cantidad excesiva de bacterias dentro del intestino delgado (los umbrales potenciales ≥10³ UFC por mililitro). Esta definición implica que debe haber una carga bacteriana excesiva y medible dentro del intestino delgado, y que este crecimiento excesivo microbiano ha dado lugar a signos y/o síntomas gastrointestinales inespecíficos que  incluyen, pero no puede limitarse a náuseas, distensión abdominal, flatulencia,  calambres abdominales, dolor abdominal, diarrea y/o estreñimiento.

Los síntomas digestivos de la población se han multiplicado. La sociedad actual favorece mucho el estrés, la falta de reflexión y el descontrol alimentario con la comida rápida y ultraprocesada. El resultado es que casi la mitad de la población está con síntomas digestivos. Y muchas personas tienden a buscarle una explicación en el SIBO.

• Pero el SIBO no lo explica todo.

Hasta hace poco nadie –o casi nadie– hablaba del SIBO. Ahora, por contra, es un tema candente en las redes sociales, plagadas de casos de personas que aseguran padecerlo. Pudiera parecer que es una nueva enfermedad, pero nada más lejos. Es solo que la notoriedad que le han dado «influencers» y «tiktokers» le han hecho saltar a primer plano y, como resultado, una avalancha de pacientes están abarrotando las consultas de digestivo de los centros sanitarios o incluso autodiagnosticándose

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

Este crecimiento excesivo microbiano ha dado lugar a signos y/o síntomas gastrointestinales inespecíficos

SIBO puede presentarse con una amplia gama de síntomas, muchos de los cuales no son específicos y pueden ocurrir en otros trastornos gastrointestinales. Los síntomas clínicos pueden variar dependiendo de la gravedad de la afectación y también del crecimiento excesivo bacteriano que causa la enfermedad primaria. En casos graves, el crecimiento excesivo de bacterias puede inhibir la absorción de nutrientes y provocar pérdida de peso, así como deficiencias de vitaminas y minerales, como la anemia por deficiencia de hierro.

Los pacientes con SIBO también pueden experimentar síntomas como fatiga o malestar. Los síntomas de SIBO suelen ser crónicos y los pacientes suelen informar que la gravedad de los síntomas fluctúa durante períodos prolongados, a veces meses o años antes de ser diagnosticados con SIBO.

Si sufre síntomas gastrointestinales - dolor y malestar abdominal, hinchazón, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, flatulencias,  eructos-, probablemente haya intentado autodiagnosticarse y haya descubierto lo complicado que puede ser. Hay tantos síntomas y afecciones que se superponen que incluso las causas comunes, como SIBO, pueden ser difíciles de precisar. Las pruebas médicas pueden ayudar a determinar las causas de su malestar.

Resumen de los síntomas más comunes referidos por los pacientes, y la definición médica esos síntomas

 La causa del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado es compleja y a menudo difiere entre individuos. Puede deberse a trastornos de la motilidad, anatómicos, inmunológicos, hipoclorhidria gástrica y trastornos metabólicos y otros sistémicos.

Los trastornos o anomalías estructurales que alteran los mecanismos de protección que defienden contra el aumento de la carga bacteriana pueden provocar el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.

¿PERO REALMENTE TODO ES SIBO?

Un "NO" tajante es lo que responden los especialistas. El SIBO siempre ha existido,

• antes estaba muy restringido a ciertas patologías como aquellas que provocan síntomas de malabsorción, deficiencia de vitaminas y esteatorrea,
• pero ahora parece que todo el mundo tenga SIBO, y lo que, seguramente, tengan son problemas digestivos. Solo un pequeño porcentaje de esos –entre 2,5 y 22%- tienen sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.

Debido a la ausencia de un verdadero estándar de oro para el diagnóstico de SIBO, toda la literatura sobre su prevalencia y su impacto en diversos estados patológicos es algo incierta y sospechosa por falta de una prueba diagnostica certeras.

SIBO no ocurre al azar

Hay muchas razones por las que las bacterias del intestino delgado pueden aumentar. Para poder tratar completamente el SIBO, es importante identificar qué lo causó. Sin tratar la causa, es probable que SIBO reaparezca después del tratamiento. Desafortunadamente, la recurrencia de SIBO NO es infrecuente. El 75 por ciento de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento. Recurrencia de los síntomas de SIBO en el 12,6%, 27,5% y 43,7% de los pacientes a  los 3, 6 y 9meses después de un tratamiento exitoso, respectivamente

CAUSAS

La etiología del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado es compleja

Por lo general, los niveles de bacterias intestinales se mantienen bajo control gracias a múltiples características del tracto digestivo, que dispone de varios mecanismos de defensa endógenos para prevenir el crecimiento excesivo de bacterias como:

• secreción de ácido gástrico, motilidad intestinal, válvula ileocecal intacta, inmunoglobulinas dentro de la secreción intestinal y propiedades bacteriostáticas de la secreción pancreática y biliar.

• Cuando estas defensas son alteradas son causas de SIBO.

  1. Ácido gástrico La mayoría de las bacterias ingeridas en los alimentos no pueden sobrevivir en el estómago ácido.
  2. Alteración del flujo de bilis y producción de enzimas. Tanto la bilis como las enzimas son necesarias para la digestión adecuada de los alimentos que comemos (el intestino). Las enzimas proteolíticas y los ácidos biliares también tienen efectos antibacterianos, lo que ayuda a proteger nuestro intestino contra el crecimiento excesivo de bacterias. Sin suficientes enzimas, es posible que los carbohidratos no se descompongan lo suficiente, lo que proporciona combustible para el crecimiento excesivo de bacterias. En la pancreatitis crónica, los factores relevantes incluyen la pérdida de enzimas pancreáticas.
  3. Motilidad del intestino delgado diminuida: Una de las causas subyacentes más comunes de SIBO es un complejo motor migratorio (MMC) ausente o desordenado. MMC es el ama de llaves de su tracto gastrointestinal que se activa durante los períodos de ayuno (entre comidas y por la noche) y barre las bacterias intestinales restantes y las partículas de alimentos hacia el colon, evitando el crecimiento excesivo de bacterias. Un episodio de gastroenteritis aguda (intoxicación alimentaria) puede afectar enormemente al MMC. Cuando nos infectamos con bacterias dañinas durante un caso de intoxicación alimentaria, las bacterias liberan una toxina. Nuestro cuerpo, en un esfuerzo por combatir la infección, ataca la toxina. Sin embargo, ciertas células de nuestro intestino que desempeñan un papel en la MMC se parecen mucho a la toxina; nuestro sistema inmunológico, al intentar protegernos, también puede comenzar a atacar estas células, dañando la MMC y provocando un crecimiento excesivo de bacterias. Una aparición de gastroenteritis puede aumentar seis veces las posibilidades de desarrollar SII/SIBO
  4. Disfunción de los nervios y/o músculos intestinales. Además del MMC, el tracto digestivo requiere peristaltismo para mover los alimentos de la boca al ano. Muchas afecciones pueden interferir con este movimiento, incluidas, entre otras, acalasia, gastroparesia, Parkinson, esclerodermia y otros problemas neurogénicos. Los problemas estructurales como adherencias, asas ciegas y diverticulosis pueden bloquear la eliminación de bacterias o facilitar el reflujo desde el intestino grueso (en caso de una válvula ileocecal disfuncional o ausente, por ejemplo).
  5. ​Válvula Ileocecal alterada. La válvula IC protege el intestino delgado del movimiento retrógrado de la flora del colon hacia el intestino delgado.
  6. Sistema inmunológico disfuncional. La base de nuestro microbioma intestinal (conjunto de bacterias que viven en el intestino) se construye en la primera infancia, durante el parto y la lactancia. Los niños que nacen por cesárea y los que no son amamantados tienen un mayor riesgo de sufrir desequilibrios del microbioma como SIBO. Además, las condiciones de inmunodeficiencia, como el VIH/SIDA y la deficiencia de IgA, así como las condiciones autoinmunes, como la celiaquía y la esclerodermia, predisponen al SIBO.
  7. La disfunción en cualquiera de estos procesos puede permitir que las bacterias crezcan demasiado en el intestino delgado

  MECANISMO DE LAS CAUSAS

  Mecanismo	Causa
  Aclorhidria gástrica	Uso de inhibidores de la bomba de protones, gastritis autoinmune y vagotomía
  Anomalía anatómica	Diverticulosis del intestino delgado, obstrucción, enteritis por radiación, alteración de la anatomía quirúrgica (particularmente cirugías con extremidad ciega: Roux-en-Y, Biliroth II; falta de válvula ileocecal: ileocecectomía, estenosis del intestino delgado, adherencias del intestino delgado y fístula enterocólica.
  Trastorno de la motilidad del intestino delgado	Diabetes, esclerodermia, diverticulosis, síndrome del intestino irritable, enfermedad de Crohn, amiloidosis, miopatías viscerales, trastornos neurológicos (es decir, Parkinson), vagotomía, pseudoobstrucción intestinal crónica, hipotiroidismo y disminución de la motilidad con el envejecimiento. Gastroenteritis aguda (intoxicación alimentaria) puede afectar enormemente al MMC. Una aparición de gastroenteritis puede aumentar seis veces las posibilidades de desarrollar SII/SIBO
  Fístula gastrocólica o coloentérica	Enfermedad de Crohn, neoplasia maligna y cirugía previa
  Mucosa anormal	Enfermedad celíaca y enfermedad de Crohn
  Defensa de la inmunidad	SIDA, inmunodeficiencia variable combinada, medicamentos inmunosupresores y deficiencia de inmunoglobulina A
  Secreciones pancreaticobiliares alteradas	Propiedades bacteriostáticas de la secreción pancreática y biliar por Pancreatitis crónica, insuficiencia pancreática exocrina y cirrosis.
  Medicamentos que retardan el tránsito	Opioides, anticolinérgicos (es decir, diciclomina, hiosciamina y antidepresivos tricíclicos), agonistas de la dopamina, bloqueadores de los canales de calcio, clonidina, análogos del GLP (exenatida liraglutida) y antidiarreicos.

  GLP, péptido similar al glucagón.

  Causas potenciales adicionales

  Hay muchos otros problemas de salud que se están considerando como factores de riesgo para desarrollar SIBO, como la intolerancia a los carbohidratos, el lugar en el que vivimos etc.

  Ciertas condiciones parecen estar particularmente asociadas con SIBO, como el síndrome del intestino irritable (SII), la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la celiaquía. No está claro si estas afecciones predisponen a las personas a SIBO o si SIBO desempeña un papel importante en la patogénesis de estas afecciones.

  Lo que está claro es que las pruebas de SIBO y el tratamiento correspondiente deben explorarse en una amplia variedad de afecciones.

  Sabemos que los primeros estudios sugirieron que hasta entre el 20 y el 30 por ciento de los controles sanos tienen SIBO pero no presentan síntomas.

  CONCLUSIONES

  1. SIBO es un acrónimo de Small Intestinal Bacteria entaje de esos –entre 2,5 y 22%-  tienen sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
  2. Las causas del SIBO son multifactoriales y complejas, telescomo: Ácido estomacal bajo, Alteración del flujo de bilis y producción de enzimas, Disfunción del complejo motor migratorio, Disfunción de los nervios y/o músculos intestinales, Cambios anatómicos en el tracto digestivo, Sistema inmunológico disfuncional
  3. Es imprescindible identificar la causa para poder tratar satisfactoria y completamente el SIBO. Sin tratar la causa, es probable que SIBO reaparezca después del tratamiento.
  4. Si un paciente tiene SIBO, por ejemplo, y tratamos su SIBO y no desaparece, o tal vez desaparece y regresa, y lo hacemos dos o tres veces, entonces, por supuesto, debemos preguntarnos: ¿Podría haber sido mal diagnosticado? ¿Podrían sus problemas digestivos realmente ser SIBO?, ¿hay alguna otra condición más profunda que esté causando el SIBO?
  5. Falta una prueba de diagnóstico perfecta (100% fiable ) para SIBO. Todos los métodos comúnmente utilizados para diagnosticar SIBO tienen limitaciones inherentes; los médicos deben tener cuidado al interpretar los resultados de dichas pruebas.

   A esta 1ª parte le seguiran otras 2 más -  La dificultad del diagnostico de SIBO y Opciones de tratamiento y recurencias

  REFERENCIAS 

  1. Ahmed JF, Padam P, Ruban A. Aetiology, diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth. Frontline Gastroenterol. 2022;14:149-154. doi: 10.1136/flgastro-2022-102163. PMID: 36818787; PMCID: PMC9933597.
  2. Efremova I, Maslennikov R, Poluektova E, Vasilieva E, Zharikov Y, Suslov A, Letyagina Y, Kozlov E, Levshina A, Ivashkin V. Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth. World J Gastroenterol. 2023;29:3400-3421. doi: 10.3748/wjg.v29.i22.3400. PMID: 37389240; PMCID: PMC10303511.
  3. Bushyhead D, Quigley EMM. Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management. Gastroenterology. 2022;163:593-607. doi: 10.1053/j.gastro.2022.04.002.
  4. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159:1526-1532. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.090.

  PROF. DR. FERNANDO GALAN

No existe un medicamento aprobado para el tratamiento de POTS por la FDA de EE. UU. Algunos agentes farmacológicos comunes se usan fuera de las indicaciones aprobadas de  uso para el tratamiento de POTS

El síndrome de taquicardia ortostática postural no tiene cura.

Los objetivos del tratamiento incluyen la educación del paciente, la supresión de los síntomas, un mejor acondicionamiento físico (es el desarrollo de las cualidades físicas mediante el ejercicio, con el objetivo de mejorar el estado psico-físico general) y una mejor calidad de vida.

El tratamiento del síndrome de taquicardia ortostática postural se divide en:

• enfoques NO  farmacológicos y farmacológicos

y depende de:

• un diagnóstico preciso, la educación del paciente y la adherencia al tratamiento

La terapia farmacológica NO se considera una intervención de primera línea para POTS y generalmente se administra en casos graves o refractarios.

No existe una efectividad clínica comprobada de las terapias farmacológicas sobre las intervenciones conservadoras NO farmacológicas, aunque se debe monitorear al paciente para detectar posibles efectos adversos (AA) e interacciones farmacológicas.

La heterogeneidad y el amplio espectro de síntomas relacionados con POTS crean un gran desafío para los médicos y los pacientes afectados.

Además, la fisiopatología de POTS mal explorada hace que sea literalmente imposible tratar las raíces de la enfermedad y el manejo de POTS generalmente se enfoca en el alivio de los síntomas.

El pronóstico a largo plazo de POTS no está bien bien explorado.

• Se estima que alrededor del 50 % de todos los pacientes con POTS se recuperan espontáneamente en 1 a 3 años.

El primer paso en el manejo adecuado de POTS es el diagnóstico correcto.

Se debe informar exhaustivamente a los pacientes sobre el síndrome, tanto verbalmente, utilizando material impreso específico, folletos, etc., como enlaces de Internet apropiados, si están disponibles.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico,

Se debe educar a fondo al paciente sobre las medidas NO farmacológicas que alivian los síntomas, el pronóstico a largo plazo y las opciones terapéuticas disponibles adecuadas al estado del paciente

El impacto principal se basa en la educación del paciente, incluida la evitación de los desencadenantes de la intolerancia ortostática y una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos de POTS. El entrenamiento con ejercicios puede ser muy efectivo y se ha demostrado que alivia los síntomas del descondicionamiento relacionado con POTS.

Si NO mejora la limitación de la función general, se debe considerar el tratamiento farmacológico.

EFICACIA MODERADA de las intervenciones dirigidas a aumentar el volumen intravascular, aumentar el tono vascular periférico o esplácnico, controlar la frecuencia cardíaca y aumentar la tolerancia al ejercicio demuestran una eficacia moderada (rango, 51% -72%)

 GRADOS DE RECOMENDACIONES EN GENERAL

Las recomendaciones se basan en la evidencia, y se clasifican:

Clase I: trastornos en los que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el procedimiento/ tratamiento resulta beneficioso, útil y eficaz.

Clase II: trastornos en los que hay evidencia contradictoria y/o suscita opiniones divergentes respecto a la utilidad/eficacia de un procedimiento/ tratamiento.

• Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión es favorable a la utilidad y eficacia de un tratamiento o procedimiento.
• Clase IIb: la utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión.

Clase III: trastornos en los que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el procedimiento/ tratamiento no es útil o eficaz, y que incluso puede ser perjudicial en algunos casos.

GRADOS DE RECOMENDACIONES DE LAS DIFERENTES OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL POTS

Recomendaciones de Clase IIA son:

• entrenamiento físico contra los síntomas crónicos
• y  la infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos) 

Entre las recomendaciones de Clase IIB se encuentran

• aumento de la ingesta de líquidos y sal, midodrina, betabloqueantes, fludrocortisona, piridostigmina, clonidina y alfa-metildopa.

En consecuencia, el médico y el paciente a menudo se quedan solos con la decisión de qué fármaco probar, en muchas situaciones aplicando un método ex iuvantibus, lo que hace que la polifarmacia sea frecuente.

Para encontrar un tratamiento o una combinación de tratamientos que brinde el mejor beneficio sintomático con la menor cantidad de efectos secundarios

• El término ex juvantibus o, a veces, "ex adiuvantibus" se refiere, en contextos médicos, al proceso de hacer una inferencia sobre la causalidad de una enfermedad a partir de una respuesta observada de la enfermedad a un tratamiento.

Por lo general, los médicos prueban varios medicamentos dirigidos a controlar:

• la frecuencia cardíaca,
• aumentar la vasoconstricción periférica
• y aumentar el volumen intravascular.

Sin embargo, los efectos globales de la terapia farmacológica son modestos y los pacientes más sintomáticos siguen gravemente afectados por la enfermedad incluso si se aplica una combinación de diferentes fármacos.

Las opciones terapéuticas farmacologicas empíricas más utilizadas en el síndrome de taquicardia postural ortostática

*Puede comenzar el tratamiento farmacológico con agentes inhibidores de la frecuencia cardiaca en la visita inicial, si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta:

• Si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta: propranolol 10–20 mg, 4 veces al día
• Si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta y está contraindicado el β-bloqueador: ivabradina 5 mg 2 veces al día
• Si la frecuencia cardíaca de pie no es demasiado alta y la presión arterial es baja: 5 mg de midodrina por vía oral cada 4 horas, 3 veces al día (8 am, mediodía, 4 pm)

CONCLUSIONES

1. El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) no tiene cura.
2. No existe un tratamiento aprobado para el POTS por la FDA de EE. UU, pero en muchos pacientes con POTS, se usan tratamientos fuera de las indicaciones aprobadas para su uso.
3. No existe una efectividad clínica comprobada de las terapias farmacológicas sobre las intervenciones NO farmacológicas, aunque se debe monitorizar al paciente para detectar posibles efectos adversos (AA) e interacciones farmacológicas.
4. Recomendación IIa: favorable a la utilidad y eficacia de estos tratamientos: ejercicio físico en los síntomas crónicos y la Infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos)
5. Recomendación IIb: la utilidad/eficacia no está bien establecida en estos tratamientos: aumento de la ingesta de líquidos y sal, midodrina, betabloqueantes, fludrocortisona, piridostigmina, clonidina y alfa-metildopa.
6. Las intervenciones dirigidas a aumentar el volumen intravascular, aumentar el tono vascular periférico o esplácnico, controlar la frecuencia cardíaca y aumentar la tolerancia al ejercicio demuestran una eficacia moderada (rango, 51% -72%)

REFERENCIAS

1. Bryarly M, Phillips LT, Fu Q, Vernino S, Levine BD. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1207-1228. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.059. PMID: 30871704.
2. Fedorowski A. Postural orthostatic tachycardia syndrome: clinical presentation, aetiology and management. J Intern Med. 2019 ;285:352-366. doi: 10.1111/joim.12852.
3. Wells R, Elliott AD, Mahajan R, Page A, Iodice V, Sanders P, Lau DH. Efficacy of Therapies for Postural Tachycardia Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2018; 93:1043-1053. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.01.025. PMID: 29937049.
4. Stiles LE, Cinnamon J, Balan I. The patient perspective: What postural orthostatic tachycardia syndrome patients want physicians to know. Auton Neurosci. 2018;215:121-125. doi: 10.1016/j.autneu.2018.06.002. PMID: 29903594.
5. Lei LY, Chew DS, Sheldon RS, Raj SR. Evaluating and managing postural tachycardia syndrome. Cleve Clin J Med. 2019 ;86:333-344. doi: 10.3949/ccjm.86a.18002. PMID: 31066664.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Índice de anexos

1. Puntuación POTS de Malmö (MAPS): cuestionario referentes a los síntomas relacionados con el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). Pág. 1
2. La escala POTS Likert está diseñada para ayudar a cuantificar tanto la gravedad como la frecuencia. Pág.2
3. Cuestionario de salud del Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural. Pág.2
4. Imágenes de acrocianosis. Pág. 3
5. Muestra de Síntomas referidos por pacientes con POTS. Pág. 4
6. Frecuencia del aumento de los síntomas ortostáticos durante 10 min de bipedestación activa. Pág. 5
7. Calificación de la gravedad de la intolerancia ortostática. Pág 5
8. Ejemplos de registros de presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca en pacientes con POTS. Pág. 6

Puntuación POTS de Malmö (MAPS)

Este cuestionario se refiere a los síntomas relacionados con el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). Nos ayudará a evaluar qué tan afectado está usted por los síntomas que se originan en este síndrome. Le rogamos que rellene este cuestionario lo más minuciosamente posible.

Encierre en un círculo el número en la siguiente escala que corresponda a sus síntomas promedio durante la última semana. Solo debe responder una vez por pregunta. Si no ha experimentado los síntomas descritos a continuación, encierre en un círculo cero (0).

Hay 12 preguntas. Sin síntomas (0) Síntomas pronunciados (10)

1. Mareos en posición vertical o al estar de pie

     0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Mareos, sensación de que se va a desmayar

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Palpitaciones, pulso alto o sensación de latidos cardíacos irregulares

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Dificultad para respirar/disnea, tanto de esfuerzo como de reposo

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. 5. Dolor en el pecho

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Dolor de cabeza

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Dificultades de concentración y/o problemas con el pensamiento

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Dolor muscular

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. Náuseas

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Problemas gastrointestinales (dolor de estómago, diarrea, estreñimiento)

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. Cansancio anormal que persiste después del descanso

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Insomnio

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En un estudio de 62 pacientes con POTS versus 50 controles sanos, "el valor de corte óptimo para discriminar entre POTS y controles sanos fue una puntuación MAPS total de ≥42, lo que arrojó una

• sensibilidad excelente 97 % (intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,89 –0,99)
• especificidad 98 (IC del 95 %: 0,89–0,99).

 La escala POTS Likert está diseñada para ayudar a cuantificar tanto la gravedad como la frecuencia. La puntuación es un valor numérico entre 0 y 10. Con respecto a la frecuencia, la puntuación es la siguiente:

0 = nunca,

1 = una vez al mes o menos,

2 = 1–3 veces al mes,

3 = una vez a la semana,

4 = pocas veces a la semana,

5 = la mayoría de los días,

6 = una vez al día,

7 = algunas veces al día,

8 = la mayor parte del tiempo,

9 = casi constantemente,

10 = constantemente, sin excepción.

En cuanto a la gravedad, la puntuación es la siguiente: 0 = inexistente, 1 = muy leve, 2 = bastante leve, 3 = leve, 4 = baja-moderada, 5 = moderada, 6 = alta-moderada, 7 = comenzando a ser grave, 8 = grave, 9 = extremadamente grave, 10 = lo más grave posible.

 Cuestionario de salud del Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural

¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas durante más de seis meses consecutivos? (Marque todo lo que corresponda)

☐Cansancio excesivo ☐Mareos ☐Falta de aire ☐Dificultad para permanecer inmóvil

☐Náuseas/malestar gastrointestinal ☐extremidades Azul rojizo  ☐“Niebla cerebral”              ☐Palpitaciones del corazón ☐Entumecimiento extremidades ☐Dolor de cabeza                       ☐Incapacidad para tolerar el calor ☐Incapacidad para tolerar el ejercicio

☐Desmayo ☐Debilidad ☐Sentirse tembloroso ☐Necesita beber agua en exceso ☐No se siente descansado después de dormir (sueño no reparador)

PRUEBA POSICIONAL ACTIVA EN BIPEDESTACIÓN

La frecuencia cardíaca y la presión arterial se miden después de descansar acostado, inmediatamente después de ponerse de pie y después de 2, 5 y 10 minutos

Imágenes de ACROCIANOSIS

Acrocianosis en manos

Acrocianosis dependiente en pacientes con POTS. (a, b) Las piernas del primer caso adolescente con POTS. La paciente tiene una decoloración significativa de color rojo azulado en las piernas que se extiende hasta las rodillas (a, b), en comparación con el brazo (a), mientras está de pie. (c, d) Las piernas del adolescente del segundo caso con POTS antes (c) y después (d) de permanecer de pie. La paciente tiene una decoloración roja significativa de sus piernas mientras está de pie.

MUESTRA Síntomas referidos por pacientes con POTS

Frecuencia del aumento de los síntomas ortostáticos durante 10 min de bipedestación activa.

Síntomas            %

Aturdimiento   69

Cansancio           50

Dolor                    43

Calor                     31

Disnea                 31

Dificultades cognitivas 24

Dolor de cabeza              29

Náuseas                              14

Parestesias                        19

Ansiedad                            9

Alteraciones visuales   7

Sudoración                        10

Pesadez en las extremidades 10

prurito en las extremidades   12

Debilidad muscular                 10

Molestias en el pecho              9

Requiere solo dos instrumentos simples que ya se encuentran en los consultorios médico: tensiometro y Pulsioxímetro de dedo

Calificación de la gravedad de la intolerancia ortostática

  Tolerancia ortostática normal

Grado I

1. Los síntomas ortostáticos son poco frecuentes, o solo en condiciones de mayor estrés ortostático **
2. Capaz de estar de pie >15 minutos en la mayoría de las ocasiones
3. El paciente típicamente tiene actividades de la vida diaria sin restricciones.

Grado II

1. Los síntomas ortostáticos son frecuentes y se desarrollan al menos una vez por semana. Los síntomas ortostáticos se desarrollan comúnmente con estrés ortostático
2. Capaz de estar de pie >5 minutos en la mayoría de las ocasiones
3. Cierta limitación en las actividades de la vida diaria es típica

Grado III

1. Los síntomas ortostáticos se desarrollan en la mayoría de las ocasiones y son desenmascarados regularmente por las situaciones estresantes ortostáticas.
2. Capaz de estar de pie >1 minuto en la mayoría de las ocasiones
3. Marcada limitación en las actividades de la vida diaria.

Grado IV

1. Los síntomas ortostáticos están constantemente presentes
2. Capaz de estar de pie <1 minuto en la mayoría de las ocasiones
3. El paciente está gravemente incapacitado, en cama o en silla de ruedas debido a intolerancia ortostática

  El síncope/presíncope es común si el paciente intenta ponerse de pie

Los síntomas pueden variar con el tiempo y el estado de hidratación y las circunstancias.

^** Las situaciones estresantes ortostáticas incluyen estar de pie durante mucho tiempo, una comida, esfuerzo o estrés por calor.

Ejemplos de registros de presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca en pacientes con POTS en mesa basculante

Panel superior: persona normal

Panel central: POTS neuropático, observe modesta reducción de la PA

Panel inferior: POTS hiperadrenérgico, se asocia con oscilaciones importantes de la PA, un incremento ortostático de la PA sistólica

PROF. FERNANDO GALAN

Cuando se sospecha de POTS, los médicos deben realizar un historial del paciente, realizar un examen físico, incluidos los signos vitales ortostáticos (presión arterial, pulso y síntomas) a intervalos regulares después de ponerse de pie (con registro de los síntomas asociados) y ordenar una electrocardiografía de 12 derivaciones.

Un monitor Holter de 24 horas puede detectar la presencia de taquicardia sinusal inapropiada. Este abordaje mínimo suele ser suficiente para establecer un diagnóstico e iniciar el tratamiento.

Las recomendaciones actuales de la declaración científica de la Heart Rhythm Society para la evaluación de POTS. El historial médico debe documentar los medicamentos que toma, otras afecciones médicas, incluidos los antecedentes personales y familiares de enfermedades cardíacas, hiperlaxitud articular, autoinmunidad o trastornos neurológicos, y la naturaleza de la taquicardia, incluidos los desencadenantes potenciales (p. ej., postura, dolor, ejercicio, dieta, ciclo menstrual), frecuencia, hora del día, asociación con episodios presincopales o sincopales, síntomas e impacto en las actividades diarias.

Recomendaciones de la Heart Rhythm Society para la evaluación de POTS 

El historial médico debe centrarse en

• las posibles causas subyacentes y los trastornos asociados,
• los posibles desencadenantes y eventos desencadenantes de POTS,
• la gravedad de los síntomas,
• los factores que pueden mejorar o empeorar los síntomas,
• la capacidad del paciente para hacer ejercicio
• y cómo los síntomas afectan la calidad de vida del paciente.

Los médicos deben preguntar acerca de los síntomas que sugieran posibles signos de disfunción autonómica, como

• disfunción gastrointestinal o urinaria,
• sudoración anormal,
• acrocianosis,
• sequedad de boca

La mayoría de los pacientes refieren

• dolores de cabeza, más comúnmente migrañas con frecuencia una combinación de diarrea y estreñimiento.
• describirá síntomas relacionados con motilidad gástrica alterada, con náuseas y vómitos que a veces limitan la ingesta de alimentos y agua. Estos pacientes pueden describir náuseas que empeoran con la postura erguida y que responden al tratamiento dirigido a la taquicardia.
• Algunos pacientes describen síntomas de disfunción vesical con incontinencia o urgencia.
• Las quejas de parestesia y entumecimiento en las extremidades pueden sugerir una neuropatía de fibras pequeñas, ya que los nervios autónomos son fibras pequeñas.
• La intolerancia al calor y al frío se refieren comúnmente.
• La mayoría de los pacientes se quejan de disfunción cognitiva subjetiva ("niebla mental") y
• cansancio generalizado.

Los médicos deben revisar cuidadosamente los medicamentos, ya que algunos pueden

empeorar los síntomas,

Los fármacos que pueden agravar los síntomas de POTS son:

• los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
• los bloqueadores α y β,
• los bloqueadores de los canales de calcio,
• los diuréticos,
• los inhibidores de la monoaminooxidasa,
• los antidepresivos tricíclicos
• y las fenotiazinas.

Aproximadamente el 25 % de las personas diagnosticadas con POTS tienen una calidad de vida deteriorada similar a la de alguien que está categorizado oficialmente como discapacitado. Esto incluye no poder trabajar, así como la posible dificultad con las tareas cotidianas, como bañarse, comer, caminar o estar de pie; sin embargo, mientras que algunas personas con POTS sufren una calidad de vida reducida, otras pueden vivir normalmente y es posible que no sepa que tienen una afección médica, a menos que se lo digan.

Investigaciones autonómicas para PoTS.

PRUEBAS ORTOSTÁTICAS

Una consideración importante es que puede haber una variabilidad diurna significativa en POTS, siendo mayor el grado de taquicardia ortostática y el porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de FC por la mañana en comparación con la tarde o la noche. Por lo tanto, la obtención de signos vitales ortostáticos por la mañana puede optimizar la sensibilidad diagnóstica en estos pacientes

POTS a menudo se diagnostica mediante una prueba de mesa inclinada, pero si dicha prueba no está disponible, POTS se puede diagnosticar mediante la Prueba de posición activa con mediciones al lado de la cama de la frecuencia cardíaca y la presión arterial tomadas en posición supina (acostada) y de pie a los 2, 5 y 10 minutos.

• Prueba de posición activa
• Prueba pasiva de mesa basculante (en inglís: head-up tilt table test- HUTT)

Prueba de posición activa

Una prueba de bipedestación activa puede ser una de las primeras pruebas de diagnóstico que realiza su médico después de un electrocardiograma para determinar si tiene POTS.

Primero, los médicos medirán la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente mientras está acostado.

Segundo, el paciente se pondrá de pie. Se tomarán las mismas medidas después de 2 minutos, 5 minutos y 10 minutos, o cada 2 minutos durante 10 minutos en total.

Esta prueba se puede hacer también midiendo la solo la frecuencia cardíaca con un Pulsioxímetro.

Esta prueba puede provocar síntomas de PoTS y algunas personas pueden sentirse mal o desmayarse

Tensiometro digital de brazo                                                                    Pulsioxímetro de dedo

Presión sistólica 110 mmHG;

Presión diastólica 78 mmHG; Pulso 70 lpm

Prueba pasiva de mesa basculante (en inglés, head-up tilt table test- HUTT)

Pasos de la prueba de la mesa basculante:

1. Se tomarán lecturas de referencia durante al menos cinco minutos antes de pasar a la posición vertical.
2. La mesa se moverá de la horizontal a unos 70 grados. Esta parte de la prueba generalmente dura 10 minutos. Si POTS está presente, es probable que aparezcan síntomas durante esta fase de prueba. Algunos se desmayan, mientras que otros sudan, tienen sofocos y dolor abdominal o náuseas.
3. Si se produce un desmayo, la mesa volverá a la posición horizontal inmediatamente.
4. Es importante permanecer lo más quieto posible cuando se está en posición vertical. Trate de no tensar los músculos de las piernas o los glúteos mientras está de pie.

Una vez completada la parte vertical de la prueba, la mesa volverá a la posición horizontal y su médico continuará monitoreando tanto la frecuencia cardíaca como la presión arterial durante 15 a 20 minutos adicionales

Fecuencia cardíaca y presión arterial cuando una mesa basculante se inclina en diferentes ángulos.

Patrón característico de taquicardia ortostática durante la prueba de mesa basculante en pacientes con POTS (panel izquierdo) en comparación con la respuesta hemodinámica normal (panel derecho).

Resultados de la prueba positiva de mesa basculante con elevación del cuerpo a 70 grados durante 10 minutos

∆ Incremento ≥30 lpm                                  ∆ 57              ∆ 61             ∆ 63

Utilizando el criterio de 30 lpm, las prueba de posición activa son más específicas que las pruebas pasivas de prueba de mesa basculante (head-up tilt table test- HUTT) , al mismo tiempo que mantienen una sensibilidad comparable

Algunas limitaciones potenciales incluyen:

• las respuestas fisiológicas activadas durante mesa basculante son diferentes a la posición de pie activa, que es más relevante clínicamente y activa el sistema de bombeo del músculo esquelético;
• mientras que la mesa basculante es sensible para diagnosticar POTS usando el umbral de diagnóstico ≥30 lpm, produce mayor taquicardia y tiene menos especificidad diagnóstica en comparación con estar de pie

Por lo tanto, la prueba de la mesa basculante debe interpretarse con precaución y en el contexto de los síntomas, ya que se puede observar una taquicardia ortostática "falsa positiva" en ausencia de los síntomas típicos de POTS.

• Se pueden realizar ambas pruebas, y las pruebas de pie por sí solas pueden ser suficientes en algunos pacientes.

El aumento de la FC no es el único criterio para diagnosticar POTS.

Los pacientes deben tener síntomas de presíncope o intolerancia ortostática. Sin embargo, el cambio ortostático en la FC es el criterio más objetivo y fácil de medir.

• Otros criterios sintomáticos son subjetivos, más difíciles de cuantificar, requieren más experiencia clínica para evaluarlos adecuadamente y, a menudo, pueden pasarse por alto.

La tasa de falsos positivos para una mesa basculante de 10 minutos fue del 60 %, en comparación con el 33 % durante una prueba de pie activa de 10 minutos

La monitorización ambulatoria del ECG también puede ser una prueba auxiliar útil para documentar una FC elevada y para diferenciar la taquicardia sinusal de otras anomalías cardíacas.

• La mayoría de estos dispositivos no registran la postura o la actividad, lo que limita su utilidad para estudiar los cambios en la FC relacionados con la ortostática.
• Por lo general, se usa un monitor Holter durante 24 horas para detectar taquicardias ortostáticas de POTS.

El patrón característico de taquicardia sinusal en paciente con POTS durante las actividades diarias y después del despertar (mujer, 26 años). Tenga en cuenta que la frecuencia cardíaca es claramente más baja (56 lpm) en comparación con el tiempo de despertar (por encima de 85 lpm). Las flechas marcan un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

Existe poca evidencia para informar la historia natural a largo plazo de POTS.

• Entre los niños, la intolerancia ortostática parece mejorar con el tiempo con el tratamiento, aunque la mayor duración de los síntomas antes del tratamiento se ha asociado con peores resultados a largo plazo.
• No existen datos sobre la historia natural en adultos; la experiencia clínica sugiere que los síntomas y la función pueden mejorar con el tratamiento, pero muchos pacientes no logran una remisión permanente.

Pregunta de una paciente: Los síntomas fluctúan y el día que me hicieron la prueba me sentí mucho mejor de lo normal y mi frecuencia cardíaca aumentó un poco menos de 30 lpm. ¿Significa eso que no puedo tener PoTS?

Respuesta: NO es necesario cumplir los criterios de diagnóstico en todas las consultas. Se reconoce que los síntomas y la frecuencia cardíaca fluctúan y si las personas tienen síntomas típicos y persistentes, puede ser útil repetir la prueba otro día. Esto no tiene que ser una prueba de mesa basculante; una prueba de pie activa puede ser suficiente en la mayoría de los pacientes.

Los pacientes con síntomas cotidianos crónicos de intolerancia ortostática deben ser diagnosticados con POTS incluso si no manifiestan síntomas durante la prueba de la mesa basculante.

• Los pacientes con POTS suelen quejarse de un empeoramiento de los síntomas presincopales y de taquicardia después de las comidas, en particular las comidas ricas en carbohidratos. Comer comidas pequeñas a lo largo del día y limitar el contenido de carbohidratos en su dieta frena los síntomas presincopales.
• Una mesa basculante de 10 min diagnostica POTS en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, no será suficiente para identificar la superposición que existe entre POTS y Síncope Vasovagal. La duración óptima de la prueba de inclinación en pacientes con sospecha de POTS es de 40 min.
• Aunque el presíncope y el mareo son comunes en estos pacientes, solo una minoría (≈30%) en realidad se desmaya.

CONCLUSIONES

1. Aproximadamente el 25 % de las personas diagnosticadas con POTS tienen una calidad de vida deteriorada. Esto incluye no poder trabajar, así como la posible dificultad con las tareas cotidianas, como bañarse, comer, caminar o estar de pie; sin embargo, mientras que algunas personas con POTS sufren una calidad de vida reducida, otras pueden vivir normalmente y es posible que NO sepa que tienen una afección médica, a menos que se lo digan.
2. Una consideración importante es que puede haber una variabilidad diurna significativa en POTS, siendo mayor el grado de taquicardia ortostática y el porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de FC por la mañana en comparación con la tarde o la noche.
3. El aumento de la FC no es el único criterio para diagnosticar POTS. Los pacientes deben tener síntomas de presíncope o intolerancia ortostática. Sin embargo, el cambio ortostático en la FC es el criterio más objetivo y fácil de medir.
4. La tasa de falsos positivos para prueba mesa basculante de 10 minutos fue del 60 %, en comparación con el 33 % durante una prueba de pie activa de 10 minutos
5. Preunta de una paciente: Los síntomas fluctúan y el día que me hicieron la prueba de la mesa basculante, me sentí mucho mejor de lo normal y mi frecuencia cardíaca aumentó un poco menos de 30 lpm. ¿Significa eso que no tengo POTS?.
6. Respuesta:NO es necesario cumplir los criterios de diagnóstico en todas las consultas. Se reconoce que los síntomas y la frecuencia cardíaca fluctúan y si las personas tienen síntomas típicos y persistentes, puede ser útil repetir la prueba otro día.
7. No por qué ser una prueba de mesa basculante; una prueba de posicional o en bipedestación activa puede ser suficiente en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con síntomas cotidianos crónicos de intolerancia ortostática deben ser diagnosticados con POTS incluso si no manifiestan síntomas durante la prueba de la mesa basculante.

REFERENCIAS

1. Gimeno Sánchez I, Granados Ruiz MÁ, Aymerich de Franceschi C, Ruiz Antón M, Prieto Tato LM. Acrocyanosis as the first manifestation of orthostatic postural tachycardia syndrome in two adolescents. Arch Argent Pediatr. 2021;119:e639-e642.. doi: 10.5546/aap.2021.e639. PMID: 34813247.
2. Sebastian SA, Co EL, Panthangi V, Jain E, Ishak A, Shah Y, Vasavada A, Padda I. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS): An Update for Clinical Practice. Curr Probl Cardiol. 2022;47:101384. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2022.101384.. PMID: 36055438.
3. Arnold AC, Ng J, Raj SR. Postural tachycardia syndrome - Diagnosis, physiology, and prognosis. Auton Neurosci. 2018;215:3-11. doi: 10.1016/j.autneu.2018.02.005. PMID: 29523389; PMCID: PMC6113123.
4. Deb A, Morgenshtern K, Culbertson CJ, Wang LB, Hohler AD. A survey-based analysis of symptoms in patients with postural orthostatic tachycardia syndrome. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015 ;28:157-9. doi: 10.1080/08998280.2015.11929217. PMID: 25829642; PMCID: PMC4365108.
5. Roma, M., Marden, C. L., & Rowe, P. C. (2018). Passive standing tests for the office diagnosis of postural tachycardia syndrome: New methodological considerations. Fatigue: Biomedicine, Health and Behavior, 6(4), 179-192. https://doi.org/10.1080/21641846.2018.1512836

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 POTS puede seguir un curso de recaídas y remisiones, en el que los síntomas van y vienen, durante años. En la mayoría de los casos, una persona con POTS mejora hasta cierto punto, aunque algunos síntomas residuales son comunes.

POTS a menudo se describe como un síndrome clínico que consiste en múltiples trastornos heterogéneos, con varios procesos fisiopatológicos subyacentes propuestos en la literatura.

Los mecanismos fisiopatológicos siguen siendo poco conocidos y la etiología precisa se desconoce.

Se considera un trastorno autonómico que refleja la convergencia de múltiples procesos fisiopatológicos, con una vía final común,  que dan como resultado síntomas dispares. Sin embargo, se desconoce la relevancia clínica de estos subtipos debido a la falta de características observables uniformes y al hecho de que los pacientes pueden presentar múltiples características superpuestas.

Los subtipos de POTS son teóricos, no todos tienen definiciones estándar o etiquetas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Algunos investigadores se basan en gran medida en los resultados de las pruebas autonómicas y de laboratorio.

Algunos investigadores han descrito los subtipos basándose en algunas de sus características más destacadas que han agrupado en diferentes subtipos de POTS, que incluyen:

• POTS neuropáticos: que están asociados con una neuropatía autonómica parcial con denervación periférica (pérdida del suministro de nervios) que conduce a una función deficiente de los músculos de los vasos sanguíneos, especialmente en las piernas y el centro (abdomen).
• POTS hiperadrenérgicos: esto sucede cuando su sistema nervioso simpático está hiperactivo y se asocian con niveles elevados de norepinefrina.
• POTS hipovolémicos: que se asocia con un volumen sanguíneo bajo. El volumen sanguíneo bajo puede causar síntomas similares que pueden superponerse en POTS neuropáticos e hiperadrenérgicos.
  • Por ejemplo, un paciente puede tener neuropatía periférica, volumen sanguíneo bajo y noradrenalina elevada

Además, los pacientes a menudo no encajan en un solo subtipo. 

• Algunos profesionales médicos no darán a los pacientes un subtipo en el momento del diagnóstico. Esto se debe a que el tratamiento a menudo debe ser individualizado para cada paciente y, a veces, las personas presentan hallazgos de varios subtipos 

El problema principal de los subtipos es que son teóricos, no tienen definiciones universalmente aceptadas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Y en pacientes individuales a menudo tienen características clínicas superpuestas que involucran más de un subtipo. Algunos investigadores se basan en gran medida en los resultados de las pruebas autonómicas y de laboratorio.

Un segundo desafío es que al no tener definiciones universalmente aceptadas, las etiquetas podrían ser engañosas. Mientras que un médico puede usar el término " POTS hiperadrenérgico" para referirse a un conjunto específico de hallazgos, otro médico podría pensar que se refiere a un conjunto diferente de hallazgos. En teoría, esto podría dañar la atención de un paciente.

• Algunos piensan que estas etiquetas de "subtipo" no son clínicamente útiles.

Sigue siendo incierto si estos subtipos representan diferentes entidades patológicas subyacentes o si son diferentes manifestaciones de una entidad patológica subyacente común.

Actualmente no existe un modelo animal aceptado de POTS, por lo que nuestra comprensión de esta condición depende de la investigación clínica.

La evaluación, medición y control cuidadosos de las variables de confusión (que incluyen, entre otros, la edad, el sexo, el peso corporal, el volumen plasmático, el estado cardiovascular, la temperatura y los medicamentos) deben formar parte de los estudios fisiopatológicos. Todas las investigaciones deben incluir comparaciones con controles sanos emparejados.

Sobre la base de los mecanismos de la fisiopatología potencial de POTS, se han establecido 3 subtipos clínicos principales del síndrome: POTS hipovolémico, POTS neuropático y POTS hiperadrenérgico. Estos fenotipos pueden superponerse.

¿Una vía común final en pacientes con POTS?

Descondicionamiento cardiaco - atrofia cardíaca e hipovolemia - parece ser una característica común o una vía común final en algunos  pacientes con POTS, independientemente de los mecanismos desencadenantes

Panel A: Esto muestra una representación de cuántos investigadores piensan en las diversas etiquetas de "subtipo" de POTS, como entidades claramente distintas entre sí;

Panel B: En realidad, estos "subtipos" NO se excluyen mutuamente y muchos pacientes pueden tener características consistentes con más de un subtipo, lo que genera subconjuntos superpuestos.

Comprensión actual de los diferentes subtipos

POTS neuropático :

Se ha demostrado que aproximadamente el 50 % de los pacientes con POTS evaluados en centros de atención terciaria presentan un fenotipo neuropático asociado con denervación simpática parcial, generalmente debido a una neuropatía distal de fibras pequeñas que produce denervación simpática de las extremidades inferiores que podría provocar una vasoconstricción alterada y un aumento de la acumulación venosa en las extremidades inferiores y en el abdomen.

Pueden presentarse con áreas parcheadas de piel en las piernas/pies donde no sudan. La acumulación de sangre da como resultado que menos sangre pueda regresar al corazón, por lo que la activación simpática conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca.

Los síntomas más prominentes de POTS neuropático incluyen:

• Pérdida de sudoración en las extremidades.
• Acumulación de sangre
• Cianosis en los pies (que se vuelven azulados al estar de pie/calientes)

POTS hiperadrenérgico: aproximadamente 30% al 60% de los pacientes POTS.

Se pueden caracterizar porque al ponerse de pie, pueden quejarse de palpitaciones, temblores, hiperhidrosis, dolor abdominal y náuseas. Con taquicardia excesiva y un aumento de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHG y niveles elevados de norepinefrina de pie de 600 pg/mL o más. También pueden ser más propensos a la exacerbación de los síntomas con el esfuerzo físico y el estrés emocional Los POTS hiperadrenérgicos pueden ser secundarios a otra forma de POTS como hipovolémicos o neuropáticos²⁹ .

Los síntomas más prominentes asociados con POTS hiperadrenérgico incluyen:

• Aumento de la presión arterial
• Taquicardia que puede ser más extrema que otros subtipos
• Palpitaciones del corazón
• Ansiedad, temblor, extremidades frías y sudorosas en posición vertical
• Migrañas > 50%
• Aumento de la producción de orina después de estar de pie por un corto período de tiempo
• Náuseas vómitos

POTS hipovolémico 

Hasta el 70% de los pacientes con POTS tienen hipovolemia. El déficit de volumen plasmático promedio es de alrededor del 13 %, lo que generalmente provoca solo cambios insignificantes en la frecuencia cardíaca y los niveles de norepinefrina mientras el paciente está en decúbito supino.

Sin embargo, la acumulación de sangre asociada con la postura erguida compromete aún más el gasto cardíaco y, en consecuencia, aumenta la actividad nerviosa simpática. También se sospecha que las anomalías en el sistema de regulación del volumen de renina-angiotensina-aldosterona alteran la retención de sodio, lo que contribuye a la hipovolemia.

Una parte significativa de los pacientes con POTS sufre un estado de hipovolemia persistente.

• Estudios han demostrado que algunos pacientes con POTS tienen entre un 13 y un 22 % menos de plasma o volumen de sangre que los controles sanos.

A pesar de estos volúmenes sanguíneos y plasmáticos bajos, la actividad de la renina plasmática y los niveles de aldosterona también son inapropiadamente bajos en los pacientes con POTS. Este fenómeno se ha denominado la “paradoja de la renina-aldosterona”.

Paradoja de la aldosterona en POTS.

A, En circunstancias normales, se detecta un volumen plasmático bajo en el riñón (y en el corazón y la aorta) y estimula el aumento de la actividad de la renina plasmática (renina), la angiotensina II (A-II) y la aldosterona (ALDO). El aumento de la actividad de la renina plasmática y la aldosterona promueve la retención de sal y agua, lo que conduce a un aumento del volumen de líquido extracelular y del volumen plasmático.

B, En POTS, NO se detecta ni responde adecuadamente al volumen de plasma bajo. No hay un aumento apropiado en la actividad de la renina plasmática, la angiotensina-II y la aldosterona dada la hipovolemia. Debido a que la actividad de la renina plasmática y la aldosterona no aumentan, la retención de sal y agua no aumenta y el volumen plasmático no aumenta

La hipovolemia puede causar/aparecer como POTS hiperadrenérgico. En estas personas, el cuerpo compensa la disminución del volumen sanguíneo aumentando la activación simpática central.

¿Qué síntomas se asocian típicamente con POTS hipovolémicos?

• Debilidad
• Disminución de la tolerancia al ejercicio

El estado hipovolémico persistente es lo que contribuye a la disminución del retorno venoso, disminución del volumen sistólico, aumento de la actividad del SNS, reducción de la perfusión cerebral (flujo sanguíneo al cerebro) y taquicardia.

¿Desacondicionamiento?

Un estudio ligeramente controvertido de Fu y cols, afirma que el POTS no se debe a un trastorno del Sistema Nervioso Atónomo como se cita comúnmente, sino únicamente a hipovolemia y atrofia cardíaca. Con base en la hipótesis de que esta atrofia se debía a la falta de acondicionamiento, se implementó un régimen de ejercicios con rutinas de estrés ortostático bajo (bicicleta reclinada, remo y natación), que aumentó con éxito el tamaño, la masa y el volumen del corazón.

Muchos pacientes con POTS presentan deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y discapacidad funcional, lo que puede contribuir al deterioro físico. Las respuestas fisiológicas al estrés ortostático en POTS a menudo se asemejan al subtipo clínico de pacientes con pérdida de condición física por reposo en cama prolongado o vuelo espacial (p. ej., taquicardia, intolerancia al ejercicio y reducciones en la masa ventricular izquierda, volumen sistólico, volumen sanguíneo).

• Sin embargo, sigue siendo controvertido si el deterioro del estado físico representa una causa principal de POTS o es secundario a la presencia de una enfermedad crónica

El descondicionamiento cardiaco es una comorbilidad importante observada en pacientes con POTS hipovolémicos debido a la prevalencia de hipovolemia en pacientes descondicionados.

¿POTS Autoinmune?

Una minoría significativa de pacientes reporta una enfermedad similar a un virus antes del inicio de los síntomas de POTS, lo que sugiere una posible causa autoinmune o inflamatoria. Además, algunos trastornos autoinmunes (p. ej., el síndrome de Sjögren) pueden presentarse con una manifestación similar a POTS.

Los autoanticuerpos estudiados en POTS incluyen:

• Receptores acoplados a proteína G adrenérgica,

• receptores alfa-1- adrenérgicos
• receptores beta-1- adrenérgicos
• receptores beta-2-adrenérgicos.

• Receptores muscarínicos M1 a M5
• Receptor de angiotensina II tipo 1

Porcentaje de seropositivos sobre la base de la media +2 SD Umbral (7,4)

Las concentraciones de autoanticuerpos contra AT1R, ETAR, α1-AR, α2-AR, β1-AR, β2-AR y M1R a M5R NO fueron diferentes entre los pacientes con POTS y los controles sanos. Esto fue consistente si se analizó en total o por separado en 2 poblaciones geográficamente distintas. Estos resultados están en línea con otros estudios que han encontrado que existen autoanticuerpos en poblaciones sanas en las mismas concentraciones que en pacientes con enfermedades autoinmunes. Como tal, todos los estudios futuros de marcadores de autoanticuerpos en POTS deben incluir un número adecuado de controles.

Los pacientes con POTS y los controles sanos NO difieren en sus concentraciones de autoanticuerpos derivados del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas contra los receptores cardiovasculares acoplados a la proteína G.

Estos hallazgos sugieren que estas pruebas NO son útiles para establecer el papel de la autoinmunidad en POTS.

En este momento, las pruebas de anticuerpos para POTS deben limitarse al ámbito de la investigación.

CONCLUSIONES

1. POTS a menudo se describe como un síndrome clínico que consiste en múltiples trastornos heterogéneos, con varios procesos fisiopatológicos subyacentes propuestos en la literatura.
2. Se considera un trastorno autonómico que refleja la convergencia de múltiples procesos fisiopatológicos, con una posible vía final común, que dan como resultado síntomas dispares
3. El problema principal de los subtipos es que son teóricos, no tienen definiciones universalmente aceptadas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Y en pacientes individuales a menudo tienen características clínicas superpuestas que involucran más de un subtipo
4. Algunos investigadores han descrito los subtipos basándose en algunas de sus características más destacadas y han establecido 3 subtipos clínicos principales del síndrome: POTS neuropático (50%), POTS hiperadrenérgico (30%- 60%) y POTS hipovolémico . Estos fenotipos pueden superponerse.

 REFERENCIAS

1. Arnold AC, Ng J, Raj SR. Postural tachycardia syndrome - Diagnosis, physiology, and prognosis. Auton Neurosci. 2018;215:3-11. doi:10.1016/j.autneu.2018.02.005
2. Raj SR, Fedorowski A, Sheldon RS. Diagnosis and management of postural orthostatic tachycardia syndrome. 2022 ;194:E378-E385. doi: 10.1503/cmaj.211373. PMID: 35288409; PMCID: PMC8920526.
3. Bryarly M, Phillips LT, Fu Q, Vernino S, Levine BD. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1207-1228. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.059. PMID: 30871704.
4. Garland, E.M., Celedonio, J.E. & Raj, S.R. Postural Tachycardia Syndrome: Beyond Orthostatic Intolerance. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015; 15, 60. https://doi.org/10.1007/s11910

PROF. DR. FERNANDO GALAN

En un estudio publicado el 12 de diciembre 2022 en Nature Cardiovascular Research,  por Kwan y cols. en una una gran cohorte encuentra una posible asociación entre el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y la vacunación contra el COVID-19, pero un vínculo mucho más fuerte con la infección por SARS-CoV-2

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) puede seguir a la COVID-19 como parte de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2, pero también puede desarrollarse después de la vacunación contra la COVID-19. Este estudio muestra que la tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición aumenta ligeramente después de la vacunación contra el COVID-19, pero es cinco veces menor que la tasa de diagnósticos de POTS después de la infección natral por SARS-CoV-2.

Las vacunas representan uno de los avances científicos más innovadores que redujeron sustancialmente la mortalidad y la morbilidad asociadas con varios patógenos infecciosos. Desde la introducción de las vacunas contra la COVID-19 en los EE. UU. en diciembre de 2020, la vacunación contra el SARS-CoV-2 sigue siendo la estrategia de salud pública mundial más eficaz e influyente para mitigar la pandemia. Sin embargo, los informes de eventos adversos posteriores a la vacunación que involucran diversas manifestaciones cardiovasculares y neurológicas, incluido POTS, se han ido acumulando en el Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas.

POTS es un trastorno común del sistema nervioso autónomo, se caracteriza por un aumento en la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto dentro de los 10 minutos de ponerse de pie y síntomas de intolerancia ortostática, como presíncope, palpitaciones, mareos, generalizado debilidad, cefalea y náuseas, con duración de los síntomas superior a tres meses.

• En los EE. UU., se ha estimado que la prevalencia de POTS antes de la pandemia estaba en el rango de 500.000 a 3.000.000 de personas, y afectaba predominantemente a mujeres en edad reproductiva y aproximadamente a 1 de cada 100 adolescentes.
• Sin embargo, es probable que la prevalencia actual sea significativamente mayor debido a los POTS posteriores a la COVID-19, que pueden desarrollarse como parte de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC).

Algunas personas con COVID-19 tienen síntomas persistentes durante semanas o meses después de que comienzan a recuperarse. Es posible que conozca esto como "COVID prolongado". Los expertos han acuñado un nuevo término para ello: infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas (PASC).

• Casi una de cada cinco (20%) personas que han tenido COVID-19 tiene síntomas post-agudos un mes o más después de la infección.
• Entre las personas que necesitaron hospitalización, las estadísticas suben a más del 30%.

 Infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas (PASC). Síntomas prolongados de COVID y los impactos en numerosos órganos con diferentes patologías. Se muestran los impactos de la COVID prolongada en numerosos órganos con una amplia variedad de patologías. La presentación de patologías a menudo se superpone, lo que puede exacerbar los desafíos de diagnósticos. MCAS, síndrome de activación de mastocitos; EM/SFC, encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica; POTS, síndrome de taquicardia postural ortostática.

POTS de nueva aparición y ha sido reportada previamente en la literatura después de la inmunización con Gardasil, una vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), en 2010, Sin embargo, no se ha investigado a fondo una relación causal entre las vacunas contra el VPH y el aumento de la incidencia de POTS.  Un reciente estudio epidemiológico danés basado en la población no logró encontrar ninguna asociación causal entre la vacunación contra el VPH y el POTS, y la American Autonomic Society afirmó que los datos actuales no implican a la vacunación contra el VPH como una etiología de la disautonomía

Posibles desencadenantes asociados POTS referidos en la literatura

Infección viral o bacteriana  41%

Procedimientos quirúrgicos  12%

Embarazo 9%

Vacunación 6%

Pubertad 5%

Contusión cerebral 4%     

 En un estudio publicado el 12 de diciembre 2022 en Nature Cardiovascular Research, Kwan et al. examinaron la frecuencia de nuevos diagnósticos asociados con POTS (POTS, disautonomía, fatiga, trastornos de mastocitos y síndrome de Ehlers-Danlos) antes y después de la vacunación contra el COVID-19.

• Descubrieron que las probabilidades de POTS y diagnósticos asociados eran más altas en los 90 días posteriores a la exposición a la vacuna que en los 90 días anteriores a la exposición, con un aumento del riesgo relativo del 33 %.
• Además, los autores demostraron que las probabilidades de nuevos diagnósticos asociados con POTS después de la infección natural por SARS-CoV-2 eran más de cinco veces mayores en comparación con el período posterior a la vacunación.

El estudio se basa en una gran cohorte de 284,592 personas COVID-19-vacunadas de un territorio geográfico en los EE. UU. (Condado de Los Ángeles). Los tipos de vacunas recibidas incluyeron: 62% Pfizer-BioNTech (BNT162b2); 31% Moderna (ARNm-1273); 6,9% Johnson & Johnson/Janssen (Ad26.COV2.S); y <0,1 % de otras vacunas, incluidas AstraZeneca (ChAdOx1-S), Novavax (NVX-CoV2373) y Sinovac (CoronaVac).

Los investigadores también realizaron un análisis separado de 12.460 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, y entre estas 12.460 personas la incidencia de POTS:

• antes de la infección fue del 1,73 %,
• en comparación con el 3,42 % de POTS después de la infección.

Y ninguno de los cuales había recibido una vacuna COVID-19 dentro de los 90 días antes o después de su diagnóstico. Se realizó un total de 1.004  diagnósticos relacionados con POTS en este grupo, 605 de ellos después de tener COVID-19,

• lo que hace que las probabilidades de un diagnóstico relacionado con POTS después de la infección por SARS-CoV-2 sean más de 5 veces mayores que después de la vacunación con COVID-19.

Esto sugiere que aquellos con infección sintomática de SARS-CoV-2 tenían más probabilidades de desarrollar POTS en general, y que el riesgo de POTS posterior a la infección es mucho mayor que el de POTS posterior a la vacunación en esta cohorte.

El estudio tiene algunas limitaciones.

1. En primer lugar, la precisión de los POTS y los diagnósticos asociados a POTS (POTS plus) es crucial para la validez del estudio. Un enfoque más preciso para identificar nuevos casos de POTS después de la vacunación sería realizar una prueba de diagnóstico de la afección antes de la vacunación y varias semanas después. Una de estas pruebas mide la presión arterial y la frecuencia cardíaca mientras está acostado y luego de pie durante 10 minutos. Un aumento de la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto, junto con una caída de la presión arterial de no más de 20 mm Hg, es característico de POTS
2. En segundo lugar, la conciencia general y la vigilancia diagnóstica de POTS y el acceso a modalidades diagnósticas adecuadas son decisivos para la fiabilidad de la incidencia de POTS.
3. En tercer lugar, la generalización de este informe se limita a una población específica. Además, los criterios de diagnóstico POTS tradicionales requieren que los síntomas ocurran durante al menos 3 meses, es decir, al menos 90 días, que es el período evaluado. Como tal, algunas de las personas afectadas pueden haberse recuperado más tarde. Por lo tanto, NO podemos excluir la posibilidad de que se haya sobrestimado la incidencia de POTS y los diagnósticos asociados a POTS.

A pesar de estas limitaciones, el estudio de Kwan et al. es de gran importancia para la investigación de POTS y la atención al paciente por varias razones:.

1. En primer lugar, establece innegablemente que el POTS y la disautonomía en general son eventos adversos posteriores a la vacunación que deben reconocerse e investigarse al igual que otros síndromes posvacunales bien aceptados, como el síndrome de Guillain-Barré y la encefalomielitis aguda diseminada.
2. En segundo lugar, demuestra claramente que POTS y las comorbilidades asociadas a POTS ocurren con mayor frecuencia después de la vacunación contra la COVID que antes , y mucho más frecuentemente que la miocarditis, que, a pesar de aumentar a una tasa más alta después de la vacunación, sigue siendo una complicación posvacunal rara. En consecuencia, POTS y las condiciones asociadas a POTS pueden estar entre los eventos adversos más comunes después de la vacunación contra el COVID-19.
3. En tercer lugar, reafirma que POTS ocurre a un alto índice después de la infección por SARS-CoV-2 y es probablemente uno de los principales fenotipos de PASC.
4. En cuarto lugar, la tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición es más de cinco veces mayor después de la infección natural por SARS-CoV-2 que después de la vacunación contra la COVID-19. El último punto es particularmente clínicamente relevante, ya que proporciona pruebas convincentes a las que se puede hacer referencia durante los encuentros médico-paciente en apoyo de la vacunación y contra la vacilación de la vacuna

Dr. Chung, director de la clínica POTS en Johns Hopkins, refiere que al igual que las vacunas contra la gripe, las vacunas contra el COVID-19 han protegido a innumerables personas de la enfermedad y la muerte, incluso si se pensara que tal vez había una relación causal [con POTS], “no voy a decir que no se vacune” .

El tratamiento POTS puede iniciarse con terapias conservadoras como tabletas de sal, hidratación, programas de ejercicios estructurados y medias de compresión se han utilizado para manejar a estos pacientes. Y cuando esté clínicamente indicado, generalmente para síntomas sustanciales o persistentes, la terapia con medicamentos, como betabloqueantes o ivabradina, se puede prescibir según la tolerancia para la respuesta taquicárdica y midodrina para la intolerancia ortostática, bajo estricto control de su médico.

Esperamos que en el futuro se puedan realizar grandes estudios prospectivos que utilicen el nuevo código de diagnóstico ICD-10  específico para POTS, que ha sido implementado por el comité del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. a partir del 1 de octubre de 2022 (ICD-11). De manera similar, se necesitan estudios mecánicos que investiguen POTS después de la infección por SARS-CoV-2 y la vacunación con COVID-19 para determinar la causalidad y delinear el mecanismo subyacente mediado por el sistema inmunológico, que posiblemente involucre la proteína de pico y/o la formación de autoanticuerpos contra los receptores acoplados a proteína G. y otros objetivos en el sistema cardiovascular y más allá. Además, es necesario desarrollar una vía de detección con pruebas genéticas para identificar a las personas en riesgo con una predisposición genética a los eventos adversos posteriores a la vacunación, lo que conduciría a una reducción de los eventos adversos posteriores a la vacunación y promovería la confianza pública y el cumplimiento de la vacunación.

CONCLUSIONES

1. La tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición es más de cinco veces mayor después de la infección natural por SARS-CoV-2 que después de la vacunación contra la COVID-19.
2. POTS de nueva aparición aumenta ligeramente después de la vacunación contra el COVID-19
3. POTS ocurre en un alto índice después de la infección por SARS-CoV-2 y es probablemente uno de los principales fenotipos de “infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas” (PASC).
4. Los riesgos o asociaciones amentadas entre POTS e infección natural por SARS-CoV-2 o después de la vacunación contra la COVID-19, NO INDICAN CAUSALIDAD.
5. Incluso sí se pensara que tal vez había una relación causal [con POTS], no voy a decir que no se vacune (Chung), porque las vacunas contra el COVID-19 han protegido a innumerables personas de la enfermedad y la muerte.

REFERENCIAS

1. Kwan, A.C., Ebinger, J.E., Wei, J. et al. Apparent risks of postural orthostatic tachycardia syndrome diagnoses after COVID-19 vaccination and SARS-Cov-2 Infection. Nat Cardiovasc Res 1, 1187–1194 (2022). https://doi.org/10.1038/s44161-022-00177-8
2. Blitshteyn, S., Fedorowski, A. The risks of POTS after COVID-19 vaccination and SARS-CoV-2 infection: it’s worth a shot. Nat Cardiovasc Res 1, 1119–1120 (2022). https://doi.org/10.1038/s44161-022-00180-z

PROF. DR. FERNANDO GALAN

INTRODUCCIÓN

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) es un trastorno crónico - los síntomas duran al menos 3 meses-, multisistémico y complejo del sistema nervioso autónomo caracterizado por un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca (FC) y  síntomas predominantes de intolerancia ortostática al ponerse de pie, mientras se mantiene la presión arterial. Los síntomas ortostáticos mejoran después de volver a la posición supina.

Que es distinto de lo que sucede cuando una persona pasa de estar acostada a sentarse erguida o de pie, casi medio litro de sangre, aproximadamente la misma cantidad que se administra en una donación de sangre típica, se aleja del tórax hacia las extremidades inferiores. Como resultado, estar de pie suele provocar una reducción temporal de la presión arterial y del flujo sanguíneo al cerebro. Normalmente, estos cambios activan el sistema nervioso autónomo (involuntario), lo que provoca un aumento temporal de la frecuencia cardíaca y la constricción de los vasos sanguíneos del cuerpo para que la presión arterial y el flujo sanguíneo vuelvan a la normalidad en varios latidos del corazón. 

En las personas con POTS, por razones poco claras que pueden diferir de persona a persona, los vasos sanguíneos no responden de manera eficiente a la señal de vasconstricción. Como resultado, cuanto más tiempo esté erguido, más sangre se acumulará en la mitad inferior de su cuerpo. Esto conduce a que no regrese suficiente sangre al cerebro, lo que se puede sentir como mareos (desmayos), confusión mental y cansancio. A medida que el sistema nervioso continúa liberando epinefrina y norepinefrina para contraer los vasos sanguíneos, la frecuencia cardíaca aumenta aún más. Esto puede causar temblores, latidos cardíacos fuertes o intermitentes y dolor en el pecho.

 Las personas con POTS tienden a acumular una mayor cantidad de sangre en los vasos de las extremidades inferiores cuando están de pie. Su cuerpo responde liberando más norepinefrina o epinefrina para intentar causar más vasoconstricción de sus vasos sanguíneos. Por varias razones, sus vasos sanguíneos no responden normalmente a estas hormonas. Debido a que su corazón sigue siendo capaz de responder a la norepinefrina y la epinefrina, su frecuencia cardíaca a menudo aumenta.

POTS no fue ampliamente reconocido como una condición real por las entidades médica hasta hace poco más de dos décadas. En los Estados Unidos, la afección solo recibió un código de diagnóstico distinto en octubre de 2022 (CIE-11: 8D89.2). Sin un código de diagnóstico, POTS a menudo se agrupaba con otras afecciones, por lo que ha sido difícil rastrear la cantidad total de pacientes con POTS.

El diagnóstico erróneo de POTS es común tales como ansiedad, ataques de pánico, síncope vasovagal, síndrome de fatiga crónica o taquicardia sinusal inapropiada.. El síndrome es heterogéneo en el sentido de que el espectro de características clínicas varía entre los pacientes, múltiples etiologías pueden producir un fenotipo clínico similar y existe una superposición con otros síndromes clínicamente definidos. La evaluación clínica de pacientes con sospecha de POTS no está estandarizada, ni tampoco los enfoques de tratamiento. Hay una falta de familiaridad con POTS en la comunidad médica, y se desconoce la epidemiología del trastorno y la historia natural.

La evaluación de un paciente con sospecha de POTS debe buscar establecer el diagnóstico, identificar condiciones comórbidas y excluir condiciones que podrían causar o simular el síndrome. Una vez diagnosticado, el manejo generalmente comienza con la educación del paciente y las opciones de tratamiento no farmacológico. A menudo se usan varios medicamentos para abordar síntomas específicos, pero actualmente no hay medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de POTS, y la evidencia de muchos de los medicamentos que se usan para tratar POTS no es sólida.

A pesar del creciente reconocimiento de POTS por parte de médicos y científicos, persisten los desafíos en la investigación y la atención al paciente. Estos incluyen la heterogeneidad de los síntomas y las comorbilidades en la población de pacientes, una definición clínica en de POTS y lagunas en la comprensión de sus causas y mecanismos.

Se ha informado poco sobre los resultados a largo plazo, aunque se han informado algunos casos de pacientes mayores de 50 años y no se ha informado mortalidad. La percepción es que el POTS es una condición crónica sin mortalidad conocida y con eventual mejoría. Pero la morbilidad resultante de POTS puede ser profunda debido a la pérdida de productividad y al deterioro de la calidad de vida. Su curso probablemente varía sustancialmente de un paciente a otro.

Breve historia de la confusión sobre POTS

El síndrome de taquicardia ortostática postural es desconcertante e incomprendido por casi todos, incluida la mayoría de los médicos. Esto a menudo resulta en confusión y frustración entre los pacientes y sus médicos.

¿Qué significa POTS?

Postural: relacionado con la posición de tu cuerpo

Ortostática: relacionada con estar de pie

Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca

Síndrome: un grupo de síntomas

POTS es un síndrome heterogéneo con probablemente varios procesos fisiopatológicos subyacentes y NO una enfermedad específica.

• Un síndrome se refiere a un grupo de síntomas, mientras que una enfermedad se refiere a una causa establecida.

Aunque se han desarrollado criterios de diagnóstico que caracterizan el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), no se acepta universalmente ningún conjunto único de criterios. Además, existen lagunas en los criterios actuales utilizados para identificar a las personas que tienen esta afección. La reproducibilidad de los hallazgos fisiológicos, la relación de los síntomas con los hallazgos fisiológicos, la presencia de síntomas solos sin ningún hallazgo fisiológico y la respuesta a diversas intervenciones confunden en lugar de aclarar esta condición.

Dado que muchas entidades patológicas pueden confundirse con POTS, es fundamental identificar qué es este síndrome. Lo que parece ser POTS puede ser una afección subyacente que requiere una terapia específica. POTS no es simplemente síntomas de intolerancia ortostática y síntomas taquicardia ortostática intermitente, sino que el síndrome debe caracterizarse a lo largo del tiempo y con reproducibilidad.

Asociaciones clínicas y comorbilidades

Una variedad de otros diagnósticos clínicos pueden coexistir con POTS, pero no está claro si la presencia de uno de estos otros diagnósticos define un subconjunto fisiopatológico único de POTS. Los pacientes con POTS pueden cumplir simultáneamente los criterios diagnósticos de: migraña, síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (hEDS), síndrome de activación de mastocitos (MCAS) o síndrome de fatiga crónica (SFC). Las frecuencias estimadas de estas asociaciones clínicas varían, y no se han realizado evaluaciones sistemáticas cuidadosas para identificar estos otros trastornos en una población grande de POTS.

Las estimaciones actuales derivadas de muestras pequeñas o datos de encuestas no controladas sugieren que aproximadamente el 40 % de los pacientes con POTS experimentan migraña, y entre el 20 y el 30 % cumplen los criterios de diagnóstico del síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil, y alrededor del 15% tienen un diagnóstico de una enfermedad autoinmune comórbida. Por el contrario, la intolerancia ortostática y la taquicardia se pueden encontrar hasta en el 40 % de los pacientes con trastorno del espectro de hiperlaxitud o síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo.

Breve introducción histórica de la confusión sobre POTS

POTS no es una enfermedad nueva; se ha conocido con otros nombres a lo largo de la historia, como Síndrome de DaCosta, Corazón de Soldado, Síndrome de Prolapso de la Válvula Mitral, Astenia Neurocirculatoria, Intolerancia Ortostática Crónica, Taquicardia Ortostática. En el pasado, se creía erróneamente que era causado por ansiedad. Sin embargo, los investigadores modernos han determinado que el POTS no es causado por la ansiedad. Es causado por un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo del paciente. Afortunadamente, en los últimos 30 años, los investigadores han adquirido mucha más información sobre los desequilibrios del sistema nervioso autónomo.

Estos nombres "más antiguos" han desaparecido en gran medida, mientras que actualmente, la terminología de Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y trastornos relacionados de intolerancia ortostática crónica, se está esclareciendo.

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), originalmente identificado en 1982  por Rosen y Cryer, y caracterizado aún más en 1993, se consideró inicialmente como una afección en la que los síntomas estaban estrechamente relacionados con la intolerancia ortostática debida a una disfunción autonómica y eran causados por ella.

• El término "POTS" fue utilizado por primera vez en 1993 por Schondorf y Low de Mayo Clinic para describir la pandisautonomía idiopática de inicio repentino con síntomas circulatorios hiperadrenérgicos prevalecientes y aceleración anormal de la frecuencia cardíaca ortostática y propusieron los criterios diagnósticos para POTS
• y propusieron los criterios diagnósticos para POTS que eran: aumento de la frecuencia cardíaca > 30 latidos por minuto (lpm) o más de 120 lpm dentro de los primeros 5 minutos después de asumir la posición de pie, acompañado de síntomas de intolerancia ortostática. Estos criterios fueron posteriormente respaldados por los principales Sociedades neurológicas internacionales, autonómicas y cardiológicas con ligeras modificaciones.

Más incertidumbre se produjo en 2009 cuando, Low et al., ampliaron los criterios diagnósticos de POTS para incluir: hipovolemia, descondicionamiento y un “estado hiperadrenérgico”, entre otros.

Por lo tanto, la designación "POTS" se volvió más sensible desde el punto de vista del diagnóstico, pero menos específica.

Los criterios ampliados permitieron que varias enfermedades reales y algunas mal establecidas, incluidas: sospechas de enfermedades inflamatorias y anomalías del tejido conjuntivo (p. ej., síndrome de Ehlers Danlos), síndrome de fatiga crónica, varios trastornos autoinmunes (p. ej., síndrome de Sjögren), Síndrome de Activación Mastocitaria y gastroparesia primaria, ser incluidas como parte del paisaje o espectro  POTS

Los criterios de diagnóstico de POTS se modificaron posteriormente en una Declaración de Consenso de Expertos de la Heart Rhythm Society (HRS). La declaración HRS no requería la prueba de la mesa basculante para el diagnóstico, pero recomendaba el uso de los hallazgos derivados del “cambio de posición recostada a la bipedestación”, aunque la prueba basculante y la bipedestación no son necesariamente intercambiables.

• Los criterios incluían síntomas debidos a la intolerancia ortostática y síntomas sin relación con la intolerancia ortostática.

En consecuencia, la descripción POTS inicial original de un grupo selecto de pacientes con intolerancia ortostática y taquicardia sinusal ha evolucionado para abarcar una multitud de pacientes con una constelación de quejas. En muchos casos, los síntomas de presentación son de naturaleza inespecífica, abarcan múltiples sistemas corporales y, a menudo, ni siquiera están asociados con la intolerancia ortostática.

Consecuencia de un cuadro POTS menos concreto es que es probable que la atención clínica se vea afectada negativamente, ya que los médicos ahora se enfrentan a:

1. criterios de diagnóstico mal definidos,
2. síntomas no relacionados con mediciones fisiológicas ortostáticas o autonómicas anormales obvias
3. fusión inapropiada de la "fisiopatología" de POTS con enfermedades subyacentes,
4. atribución de complicaciones relacionadas con el síndrome en pacientes individuales a una serie de teorías etiológicas no comprobadas y
5. inclusión de condiciones reversibles, como efectos de medicamentos y uso de drogas.

Es importante destacar que muchas enfermedades graves tratables se presentan con taquicardia y estos diagnósticos pueden pasarse por alto si se considera que el paciente tiene POTS como causa del problema.

Además, y lo que es más importante, todos los criterios POTS contienen la condición de que no hay una caída ortostática significativa de la presión arterial sistólica (PA) (> 20 mm Hg), pero este criterio ha generado consternación debido a la posibilidad de "síndromes superpuestos" (p. ej., POTS e hipotensión ortostática). De hecho, los criterios propuestos originalmente por Schondorf y Low distinguieron específicamente el POTS de la hipotensión ortostática y el síncope vasovagal con taquicardia excesiva. En POTS, el tiempo durante el cual la PA permanece estable no está definido y el momento de las mediciones de PA no se articuló expresamente. Además, no se incorporaron ni abordaron efectos de factores como alimentación e hidratación, reproducibilidad y cronicidad de los criterios “diagnósticos”, entre otros.

Pero todavía se ha dado un paso más en la confusión en la heterogeneidad de las condiciones etiquetadas como "POTS"

Existe un movimiento para reconsiderar los estándares de diagnóstico de POTS. El resultado ha ampliado aún más la heterogeneidad de las condiciones etiquetadas como "POTS", en algunos casos, para ni siquiera incluir un criterio para el cambio de frecuencia cardíaca posicional pero, si se acepta, entonces ciertas condiciones pueden caracterizarse erróneamente como POTS.

• Entonces, el “síndrome” se define simplemente por quejas no específicas, no reproducibles y, a menudo, vagas.
• Al final, las discrepancias en los criterios de diagnóstico en la literatura y entre los médicos y los "expertos" autonómicos han dado como resultado un aumento sustancial en el número de personas etiquetadas con "POTS", al tiempo que disminuye el significado o la utilidad de dicho diagnóstico.
• En algunos casos, los pacientes han definido su condición incluso antes de ver a un médico al identificar los síntomas informados en Internet. En otros, los médicos pueden identificar POTS para proporcionar al paciente frustrado un "diagnóstico", aunque sin respaldo. Al hacerlo, se pueden pasar por alto condiciones subyacentes graves.

Los síntomas son la clave que lleva a los médicos a proponer un diagnóstico de POTS, pero estos síntomas no son específicos. Los síntomas comúnmente reportados incluyen: intolerancia ortostática con mareos, palpitaciones, temblores, debilidad, visión borrosa e intolerancia al ejercicio, pero también pueden ocurrir síntomas no posturales como hinchazón, náuseas, diarrea y dolor abdominal, así como síntomas sistémicos como fatiga, problemas para dormir. , migrañas y “niebla cerebral”. Sin embargo, la mayoría de los síntomas referidos son inespecíficos; una búsqueda exhaustiva de las causas responsables subyacentes debe ser la máxima prioridad antes de asumir que indican POTS.

Actualmente, una población “POTS” típica incluye una gran preponderancia de mujeres que a menudo tienen una variedad de síntomas sin demostrar necesariamente una marcada intolerancia hemodinámica postural o anomalías autonómicas claramente definidas. Esto se puede ver en múltiples plataformas de redes sociales a menudo relacionadas con "disautonomía" o "disfunción autonómica".

• A medida que los criterios de diagnóstico se han vuelto más vagos, "POTS" se ha aplicado cada vez más a personas con síntomas inespecíficos sin criterios hemodinámicos y de frecuencia cardíaca demostrables y bien definidos durante la postura erguida.

Recientemente, la tendencia ha sido incluir casi cualquier síntoma que ocurre en un paciente con taquicardia postural como "relacionado con POTS" y, por lo tanto, debido a una disfunción autonómica en lugar de considerar dichos síntomas como inespecíficos o relacionados con una comorbilidad no diagnosticada. Además, la taquicardia postural no es necesariamente un signo de disfunción autonómica.

Debido a tan singulares relatos y confusiones entre médicos, pacientes y medios de comunicación, la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) en 2022 a través de un panel de expertos tomo la determinación de proporcionar una actualización contemporánea de la mejor evidencia para la evaluación y el tratamiento de POTS

Realizaron una revisión sistémica de la evidencia para la evaluación del tratamiento de POTS y desarrollamos recomendaciones sobre la base del enfoque CCS para las declaraciones de posición.

A medida que avanzaban las discusiones, se hizo evidente un problema mayor de nomenclatura que inhibía la comunicación efectiva, y esto contribuyó a diagnósticos erróneos de POTS.

Un problema fue, que incluso dentro del panel de expertos hubo desacuerdo sobre si el POTS era un trastorno puramente cardiovascular y hemodinámico, o uno que podría estar asociado con otros trastornos con presentaciones sistémicas (y no hemodinámicas).

Otro problema que surgió fue que numerosos pacientes que no cumplían con los criterios para POTS llegaban a sus clínicas diagnosticados con POTS. Esto podría deberse a un malentendido de los criterios POTS en la comunidad médica en general.

Otro problema es que para un paciente que no se encuentra bien, el diagnóstico de POTS puede brindar esperanza y validación de la enfermedad.

• Estos incluyen pacientes con síntomas severos de intolerancia ortostática, pero que no cumplieron con el criterio de taquicardia ortostática excesiva.
• Este grupo también incluye pacientes que sufrieron síntomas de intolerancia ortostática y taquicardia ortostática excesiva, y que tienen una condición que impide el diagnóstico de POTS (p. ej., reposo en cama prolongado o medicamentos que exacerban la taquicardia ortostática).

ANTE ESTE PANORAMA TAN CONFUSO QUE HACÍA QUE PACIENTES SIN POTS FUERA DIAGNOSTICADOS DE POTS, CONDUJO AL PANEL PRINCIPAL  DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE A DESCRIBIR:

EL término "POTS" que ahora se usa comúnmente para hablar sobre un espectro de trastornos, algunos de los cuales se ajustan a la definición original de POTS, pero muchos de los cuales no se ajustan a esa definición original. Por ello, proponemos un nuevo marco de clasificación con criterios diagnósticos clínicos y hemodinámicos específicos para caracterizar mejor este trastorno.

Marco propuesto para el Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y trastornos relacionados. define un marco novedoso para definir POTS y trastornos relacionados, de taquicardia ortostática y síntomas ortostáticos. 

Esta novedosa clasificación se basa en la opinión experta del Comité de Redacción sobre la base de las limitaciones con la nomenclatura actual.

Los términos de diagnóstico sugeridos en el espectro de taquicardia ortostática e intolerancia ortostática incluyen:

• POTS: Síndrome de taquicardia ortostática postural
• POTS plus,
• PSWT: síntomas posturales sin taquicardia ortostática.
• PSWT plus:  estos pacientes cumplen con criterios de intolerancia ortostática de síntomas para POTS plus pero no cumplen los criterios hemodinámicos para POTS
• PTOC taquicardia postural de otra causa.

 Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS)

Para un diagnóstico de PoTS, se requieren tanto taquicardia ortostática como síntomas ortostáticos.

Criterios hemodinámicos POTS

• Debe haber taquicardia ortostática excesiva, definida como un aumento sostenido de la frecuencia cardíaca desde la posición supina hasta la vertical ≥ 30 latidos por minuto (lpm) dentro de los 10 minutos de estar de pie si es mayor de 19 años (y ≥ 40 lpm si tiene 12-19 años de edad).

• Los criterios de la American Autonomic Society incluían una frecuencia cardíaca > 120 lpm incluso sin taquicardia ortostática. Esto no está incluido en los criterios CCS POTS actuales, porque la mayoría de estos pacientes ya cumplen con los criterios de taquicardia ortostática excesiva, y muchos de los pacientes restantes podrían encajar mejor en un diagnóstico de IST.
• Para que se mantenga, la frecuencia cardíaca por encima del umbral debe verse en al menos 2 mediciones con al menos 1 minuto de diferencia. Si solo se ve en la última medición, debe repetirse 1 minuto más tarde para documentar que el aumento de la frecuencia cardíaca se mantiene y no es falso.
• En pacientes con frecuencias cardíacas bajas en reposo en decúbito supino (< 60 lpm), el umbral se basará en un aumento desde una frecuencia cardíaca en reposo de 60 lpm.
• La taquicardia ortostática diagnóstica debe ocurrir en ausencia de hipotensión ortostática sostenida (disminución de la presión arterial sistólica > 20 mm Hg o presión arterial diastólica > 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de ponerse de pie). La hipotensión ortostática inicial transitoria (que dura < 1 minuto) no excluye el diagnóstico de POTS. Sin embargo, si solo tienen taquicardia ortostática excesiva en el contexto de hipotensión ortostática, esto no es compatible con el diagnóstico de POTS.
• No es necesario cumplir con estos criterios hemodinámicos en cada visita (es decir, el estado de POTS no debe cambiar de una visita a otra si el aumento de la frecuencia cardíaca disminuye a < 30 lpm en una sola visita).

Criterios de síntomas de POTS

Síntomas ortostáticos predominantes y molestos, muchos de los cuales, si no todos, mejoran con la decúbito; estos síntomas tienen que ser dominantes en la presentación clínica. Las presentaciones pueden variar con diferentes grupos de síntomas en diferentes pacientes. No se requiere un síntoma cardinal específico, ni un número crítico de síntomas.

Síntomas asociados con POTS

Criterios diagnósticos del síndrome de taquicardia postural ortostática

Todos los siguientes criterios deben cumplirse:

1. Aumento sostenido de la frecuencia cardíaca de ≥ 30 latidos/min (o ≥ 40 latidos/min si el paciente tiene entre 12 y 19 años) dentro de los 10 minutos de ponerse de pie.
2. Ausencia de hipotensión ortostática significativa (magnitud de la caída de la presión arterial ≥ 20/10 mm Hg).
3. Síntomas muy frecuentes de intolerancia ortostática que empeoran en bipedestación, mejorando rápidamente al volver a la posición supina. Los síntomas varían entre los pacientes, pero a menudo incluyen mareos, palpitaciones, temblores, debilidad generalizada, visión borrosa y cansancio.
4. Duración de los síntomas ≥ 3 meses.
5. Exclusión otras causas de taquicardia sinusal, incluidos estímulos fisiológicos agudos (p. ej., ataques de pánico, dolor, ejercicio), influencias dietéticas (p. ej., cafeína, alcohol), medicamentos (p. ej., simpaticomiméticos, anticolinérgicos, efectos de rebote de la abstinencia de bloqueadores β) y otras afecciones médicas ( ej., anemia, deshidratación, hipertiroidismo, taquicardia sinusal inapropiada).

Algunos puntos importantes a destacar, para no confundir con POTS

1. Muchas personas experimentarán un aumento transitorio de la frecuencia cardiaca (FC) inmediatamente después de ponerse de pie, que mejorará después de los primeros 45 segundos. Esto probablemente se relaciona con una variante de hipotensión ortostática inicial, y no es en sí mismo una manifestación de POTS.
2. En segundo lugar, los pacientes con POTS a veces también pueden tener hipotensión ortostática, especialmente en momentos de hipovolemia relativa excesiva. Sin embargo, si solo tienen taquicardia ortostática excesiva en el contexto de hipotensión ortostática, esto no es compatible con el diagnóstico de POTS.
3. En tercer lugar, POTS es un trastorno crónico. Muchas personas pueden experimentar características "similares a POTS" de forma aguda con una infección viral, y esto generalmente se resuelve en unos pocos días. Esta presentación aguda no es POTS.
4. Finalmente, y lo más importante, POTS es un síndrome clínico y no solo un hallazgo fisiológico. El diagnóstico no se puede hacer en ausencia de los síntomas típicos que empeoran en la postura erguida y mejoran en decúbito.

POTS plus

1. Además de cumplir con los criterios de diagnóstico y síntomas de PoTS, estos pacientes también tendrán al menos uno de los siguientes síntomas asociados:

• Problemas de vaciado gástrico (la comida pasa más lentamente del estómago al intestino)
• Vómitos
• Constipación
• Vejiga neurogénica (problema con el sistema nervioso que causa problemas para orinar)
• Dolor cronico severo
• Dolores de cabeza intrtables
• Síntomas significativos de enrojecimiento/anafilaxia
• Reacciones alérgicas graves
• Intolerancias alimentarias graves
• Síntomas neurológicos (p. ej., parestesia, entumecimiento y dolor neuropático)

2. Los pacientes con POTS plus pueden tener diagnósticos comórbidos adicionales. Estas condiciones y la presentación de POTS pueden o no tener una causa subyacente común. Varios estudios recientes han demostrado que estas comorbilidades ocurren con mayor frecuencia entre sí, independientemente de si un paciente tiene POTS. Específicamente, las siguientes condiciones descritas no son características principales, ni son sinónimo de POTS. Más bien, estos son síndromes que pueden ocurrir junto con POTS

Condiciones comórbidas asociadas con el síndrome de taquicardia ortostática postural plus

PTOC, taquicardia postural de otra causa.

Estos pacientes cumplen los criterios hemodinámicos para POTS, pero existe una causa secundaria y subyacente clara para la taquicardia ortostática excesiva que debe abordarse y que impide el diagnóstico de POTS. Estos pacientes no deben ser diagnosticados con POTS

Condiciones subyacentes asociadas con PTOC

Trastornos de Intolerancia Ortostática Crónica o taquicardia ortostática que no deben ser diagnosticados con POTS.

1. PSWT, síntomas posturales sin taquicardia ortostática. Aunque estos pacientes pueden tener intolerancia ortostática, no deben ser diagnosticados con POTS.
2. PSWT plus. Estos pacientes cumplen con criterios de intolerancia ortostática de síntomas para POTS plus pero no cumplen los criterios hemodinámicos para POTS.
3. PTOC, taquicardia postural de otra causa. Estos pacientes cumplen los criterios hemodinámicos para POTS, pero existe una causa secundaria y subyacente clara para la taquicardia ortostática excesiva que debe abordarse y que impide el diagnóstico de POTS. Estos pacientes no deben ser diagnosticados con POTS
4. Taquicardia ortostática asintomática. A pesar de cumplir con los criterios hemodinámicos para POTS, estos pacientes son asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Estos pacientes no deben ser diagnosticados con POTS.

Síntomas de alteraciones del Sistema Nerviosos Autónomo que deben se evaluados en todo paciente con sospecha de POTS

La CIE-11 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, 11.ª edición correspondiente a la versión en español de la versión en inglés ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

CIE-11: Trastornos del sistema nervioso autónomo

8D89.2 Síndrome de taquicardia postural ortostática

El síndrome de taquicardia ortostática ostural es un tipo de intolerancia ortostática crónica que dura tres meses o más, asociada con taquicardia vertical excesiva en ausencia de hipotensión ortostática, además de una constelación de síntomas típicamente diarios que pueden incluir aturdimiento, mareos, náuseas, disnea, diaforesis, dolor de cabeza, fatiga y otros síntomas de disfunción autonómica. La taquicardia excesiva se define según el consenso actual como un aumento de la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto en adultos (40 latidos por minuto en adolescentes), o una frecuencia cardíaca superior a 120 latidos por minuto, dentro de los 10 minutos posteriores a la prueba de la mesa basculante vertical.

CONCLUSIONES

1. POTS no es simplemente síntomas de intolerancia ortostática y síntomas taquicardia ortostática intermitente, sino que el síndrome debe caracterizarse a lo largo del tiempo y con reproducibilidad.
2. A medida que los criterios de diagnóstico se han vuelto más vagos, el "POTS" se ha aplicado cada vez más a personas con síntomas inespecíficos sin criterios hemodinámicos, definidos simplemente por quejas no específicas, no reproducibles y, a menudo vagas
3. Al final, las discrepancias en los criterios de diagnóstico en la literatura y entre los médicos y los "expertos" autonómicos han dado como resultado un aumento sustancial en el número de personas etiquetadas con "POTS", que no son verdaderos POTS.
4. EL término "POTS" que ahora se usa comúnmente para hablar sobre un espectro de trastornos, algunos de los cuales se ajustan a la definición original de POTS, pero muchos de los cuales no se ajustan a esa definición original. Se propone un nuevo marco de clasificación con criterios diagnósticos clínicos y hemodinámicos específicos para caracterizar mejor este trastorno. 
5. Actualmente se consideran como verdaderos POTS: 1) POTS (para un diagnóstico de PoTS, se requieren tanto taquicardia ortostática como síntomas ortostáticos) en sí mismo y 2) POTS plus que pueden tener uno o más síntomas no cardiovasculares adicionales y pueden tener diagnósticos comórbidos adicionales. 
6. Y como trastornos relacionados con la intolerancia ortostática crónica, que no deben ser diagnosticados con POTS: PSWT ( síntomas posturales sin taquicardia ortostática); PSWT plus; PTOC taquicardia postural de otra causa y Taquicardia ortostática asintomática

REFERENCIAS

1. Raj SR, Guzman JC, Harvey P, Richer L, Schondorf R, Seifer C, Thibodeau-Jarry N, Sheldon RS. Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Related Disorders of Chronic Orthostatic Intolerance. Can J Cardiol. 2020 ;36: 357-372. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.024. PMID: 32145864.
2. Olshansky, B., Cannom, D., Fedorowski, A., Stewart, J., Gibbons, C., Sutton, R., Shen, W. K., Muldowney, J., Chung, T. H., Feigofsky, S., Nayak, H., Calkins, H., & Benditt, D. G. (2020). Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS): A critical assessment. Prog Cardiovasc Dis 2020, 63;263–270. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.03.010
3. Fedorowski A. Unmasking the true face of postural orthostatic tachycardia syndrome. J Intern Med. 2019;286:481-483. doi: 10.1111/joim.12917. Epub 2019 May 7. PMID: 30968485.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

¿Qué es la disautonomía?

La disautonomía es un término general que se usa para describir varias afecciones médicas diferentes, que causan un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo. El Sistema Nervioso Autónomo controla las funciones "automáticas o autónomas" del cuerpo en las que no pensamos conscientemente, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la digestión, la dilatación y constricción de las pupilas del ojo, la función renal y el control de la temperatura. Las personas que viven con diversas formas de disautonomía tienen problemas para regular estos sistemas, lo que puede provocar mareos, desmayos, presión arterial inestable, frecuencia cardíaca anormal, desnutrición y, en casos graves, la muerte.

La disautonomía no es rara. Más de 70 millones de personas en todo el mundo viven con diversas formas de disautonomía. Las personas de cualquier edad, sexo o raza pueden verse afectadas. No existe una cura para ninguna forma de disautonomía en este momento, pero Disautonomia International está financiando investigaciones para desarrollar mejores tratamientos y, con suerte, algún día una cura para cada forma de disautonomía.

• A pesar de la alta prevalencia de disautonomía, la mayoría de los pacientes tardan años en ser diagnosticados debido a la falta de conciencia entre la población en general y entre la profesión médica.

¿La disautonomía es una enfermedad?

La disautonomía NO es un diagnóstico, sino un término general para describir cualquier trastorno del sistema nervioso autónomo. 

• Si bien ciertas formas de disautonomía tienen criterios de diagnóstico específicos, no existe un conjunto estándar de criterios para todas las formas de disautonomía. 

LA DISAUTOMÍA SE PODRÍA DECIR QUÉ ES CASI INVISIBLE, PERO REAL

La disautonomía, puede ser una de las condiciones médicas más mal diagnosticadas de todos los tiempos. El mayor problema de la medicina autonómica actual es la falta de conocimiento sobre la disautonomía en general y, especialmente, en los profesionales de la salud. Si bien no existe una cura para la disautonomía, una vez que se diagnostica esta afección, se pueden controlar los síntomas. Por lo tanto, es importante encontrar un profesional de la salud que sepa sobre las disautonomías.

Primaria o Secundaria?

Independientemente de cuándo ocurra una disautonomía en la vida, estos trastornos pueden ser primarios o secundarios .

Una disautonomía primaria es cuando sabemos que la disfunción autonómica es el principal proceso de la enfermedad.

• Hay al menos 15 tipos diferentes de disautonomías primarias, las más comunes son el síncope neurocardiogénico (NCS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), entre otras.

Las disautonomías secundarias se experimentan como consecuencia de otro proceso de enfermedad,

• como en la neuropatía autonómica asociada con diabetes o POTS como resultado de una enfermedad autoinmune.

FORMAS DE DISAUTONOMÍA

HAY ALREDEDOR DE 15 FORMAS DE DISAUTONOMÍA.

Es importante tener en cuenta que los pacientes pueden tener más de una forma de disautonomía y los síntomas de cada forma pueden superponerse.

LAS FORMAS DE DISAUTONOMÍA INCLUYEN:

Síndrome de taquicardia ortostática postural , hipotensión ortostática , síncope vasovagal , taquicardia sinusal inapropiada , ganglionopatía autonómica autoinmune , falla barorrefleja , disautonomía familiar , falla autonómica pura y atrofia multisistémica .

El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye todas las regiones implicadas en el control de las funciones autónomas, inconscientes e involuntarias en la homeostasis corporal total. En general, la gama completa de funciones fisiológicas son necesarias en última instancia para la supervivencia humana y nos permiten interactuar con el entorno externo en una amplia gama de condiciones. Junto con los efectos lentos y duraderos del sistema endocrino, el SNA ejerce sus efectos rápidos y de corta duración sobre las más diversas funciones del organismo, controlando la activación del músculo liso visceral en los lechos vasculares y otros órganos tubulares y secreción de glándulas.

El sistema nervioso autónomo es esencial para mantener la homeostasis e impacta en casi todos los sistemas de órganos.

La disautonomía puede presentarse en una miríada de enfermedades y ser el resultado de una patología en varios niveles del sistema nervioso autónomo. Con mayor frecuencia, se manifiesta con respuestas anormales de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a los cambios de posición o al estrés.

ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo se divide en los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.

El sistema nervioso simpático afecta el sistema cardiovascular principalmente a través de la vasoconstricción arterial y el aumento del ritmo cardíaco a través de la liberación de catecolaminas. El sistema nervioso simpático tiene principalmente fibras aferentes y eferentes cervicales y torácicas superiores al corazón y los pulmones a través de la cadena simpática superior.

El sistema nervioso parasimpático tiene el efecto contrario, provocando vasodilatación y disminución de la frecuencia cardíaca. El sistema nervioso parasimpático interactúa principalmente con el sistema cardiopulmonar a través del nervio vago (nervio craneal X).

Los barorreceptores son un tipo de mecanorreceptores que permiten transmitir información derivada de la presión arterial dentro del sistema nervioso autónomo. Luego, la información se pasa en secuencia rápida para alterar la resistencia periférica total y el gasto cardíaco, manteniendo la presión arterial dentro de un rango normalizado preestablecido. 

Hay dos tipos de barorreceptores ambos estimulados por el estiramiento de la pared del vaso:

• barorreceptores arteriales de alta presión y se encuentran dentro de los senos carotídeos y el arco aórtico.
• barorreceptores de volumen de baja presión, o receptores cardiopulmonares, se encuentran dentro de las aurículas, los ventrículos y la vasculatura pulmonar  y son sensibles a los cambios en el volumen sanguíneo.

Por ejemplo, cuando se está de pie desde una posición sentada, una disminución de la presión arterial y el retorno venoso al corazón normalmente estimula el sistema nervioso simpático para promover la vasoconstricción y la taquicardia para mantener el gasto cardíaco. Las entradas al sistema nervioso central en el bulbo raquídeo son suministradas periféricamente por los nervios vago y glosofaríngeo.

Vías aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo

vía aferente. lleva los estímulos nerviosos desde los órganos receptores hacia el sistema nervioso central.

vía eferente. traslada las respuestas del sistema nervioso central a los órganos o sistemas periféricos.

El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye todas las regiones implicadas en el control de las funciones "autonómicas", inconscientes e involuntarias en la homeostasis corporal total. En general, la gama completa de funciones fisiológicas son necesarias en última instancia para la supervivencia humana y nos permiten interactuar con el entorno externo en una amplia gama de condiciones. Junto con los efectos duraderos y de acción lenta del sistema endocrino, el SNA ejerce sus efectos de corta duración y acción rápida en las siguientes funciones (entre otras):

• Perfusión de todo el cuerpo a través de la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
• Función homeotérmica a través del control de la sudoración y los escalofríos, 
• Procesamiento de nutrientes mediante el control y la coordinación de diferentes partes del intestino y las glándulas,
• Motilidad urinaria y
• Movimiento de la pupila, enfoque y lagrimeo.

Funciones del sistema nervioso autónomo

Etiologia

Una miríada de factores puede causar disfunción autonómica, y más de uno puede coincidir incluso en el mismo paciente. Debido a la naturaleza expansiva del sistema nervioso autónomo, puede verse afectado por una amplia gama de condiciones. Los factores más comunes que se sabe que causan una disfunción autonómica incluyen los siguientes:

Hereditarias

Todas las formas de neuropatías autonómicas hereditarias son raras.

• La polineuropatía amiloide familiar, las neuropatías autonómicas sensoriales hereditarias, la enfermedad de Fabry y las porfirias son enfermedades genéticas en las que la neuropatía autonómica es una característica común.

• Trastornos genéticos como disautonomía familiar y deficiencia de dopamina-beta-hidroxilasa

Adquiridas 

• Autoinmunes: Guillain-Barre, ganglionopatía autonómica autoinmune, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, artritis reumatoide, Sjogren, lupus eritematoso sistémico
• Respuestas reflejas anormales en hipersensibilidad del seno carotídeo, síncope vasovagal y otros síncopes neuromeditados; y probablemente en el síndrome de taquicardia postural (PoTS)
• Las respuestas anormales de sudoración, como en la hiperhidrosis generalizada o focal, están relacionadas con una activación excesiva.
• Metabólico/ Nutricional: Diabetes mellitus, deficiencia de vitamina B12
• Enfermedades neurológicas degenerativas: enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica/síndrome de Shy-Drager, insuficiencia autonómica pura que presenta o padece hipotensión ortostática, respuestas de frecuencia cardíaca fija
• Infecciones: Botulismo, enfermedad de Chagas, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lepra, enfermedad de Lyme, tétanos
• Neoplasia: Tumores cerebrales, síndromes paraneoplásicos
• Los efectos farmacológicos de varios fármacos que interfieren con la función autonómica normal y provocan síntomas incluyen hipotensión ortostática desencadenada por bloqueadores alfa y beta.
• Toxina/inducida por fármacos: alcohol, amiodarona, quimioterapia
• Lesiones medulares traumáticas o tumorales a diferentes niveles y que cursan con la denominada disreflexia autonómica
• Neuropatía urémica/enfermedades hepáticas crónicas

Medicamentos que exacerban la hipotensión ortostática

• Diuréticos: furosemida, torsemida, tiazida
• Vasodilatadores mediados por óxido nítrico: nitroglicerina, hidralazina, sildenafil
• Antagonistas adrenérgicos:

• Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: alfuzosina, terazosina
• Bloqueadores beta-adrenérgicos: propranolol

• Agonistas alfa -2-adrenérgicos: tizanidina, clonidina
• Inhibidores del sistema renina-angiotensina: lisinopril, valsartán
• Antagonistas de la dopamina:

• Fenotiazinas: clorpromazina
• Antipsicóticos atípicos: olanzapina, risperidona, quetiapina

• Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, diltiazem
• Inhibidores selectivos de la recaptación del receptor de serotonina: paroxetina
• Antidepresivos: trazodona, amitriptilina

SÍNTOMAS

Los posibles síntomas de la disautonomía incluyen:

• Problemas de equilibrio
• Visión borrosa
• Niebla del cerebro"
• Dolor en el pecho
• Cambios en la presión arterial
• Cambios en la temperatura corporal
• Dificultad para tragar
• Mareos o aturdimiento
• Ojos secos o lagrimeo excesivo
• Disfunción eréctil
• Desmayo
• Latidos del corazón rápidos, lentos o irregulares
• Micción frecuente
• Sensibilidad a la luz
• Pérdida del control de los intestinos o la vejiga
• Migrañas
• Cambios de humor
• Náuseas y vómitos
• Sensibilidad al ruido
• Fatiga o cansancio constante
• Dificultad para respirar
• Problemas para dormir
• Sudar mucho o no sudar
• Vértigo
• Debilidad

Cuestionario de la Encuesta de Síntomas Autonómicos (SAS) para diagnosticar la afectación de diferentes órganos y sistemas en la disautonomía

 La presencia de 3 o más síntomas resultó en 95% de sensibilidad y 65% ​​de especificidad, mientras que la presencia de 7 o más puntos determinó 60% de sensibilidad y 90% de especificidad. Los síntomas gastrointestinales se correlacionaron menos con otros índices.

¿Condiciones coexistentes?

Dado que los pacientes con disautonomía experimentan muchos síntomas de múltiples sistemas de órganos, es útil considerar la posibilidad de causas subyacentes o condiciones coexistentes. Aquí hay una lista de muestra de condiciones coexistentes comunes asociadas con las disautonomías.

¿Cómo se diagnostica la disautonomía?

Dada la amplia gama de síntomas, los pacientes con disautonomía suelen acudir a varios especialistas antes de recibir un diagnóstico concluyente.

• Es común que los pacientes con disautonomía sean mal diagnosticados con trastornos psicológicos.

Los pacientes a menudo se quejan de cansacio abrumador, náuseas, dolor en los hombros, la espalda y las piernas, y hormigueo en las manos y los pies, ya que el cuerpo trata de compensar la falta de sangre oxigenada y cierra el flujo de sangre a los músculos y órganos no vitales.

Una prueba de mesa basculante se considera el estándar de oro para el diagnóstico del trastorno. Los pacientes se atan a la mesa basculante acostados y luego se inclinan en posición vertical a unos 70 grados. La prueba de 30 minutos se considera positiva si el paciente experimenta síntomas asociados con una caída de la presión arterial, como desmayos o arritmia cardíaca.

EVALUACIÓN CLÍNICA

El objetivo principal durante la evaluación del sistema nervioso autónomo es diferenciar qué parte del sistema nervioso está afectada. Las partes principales evaluadas incluyen la función simpática/adrenérgica, la función parasimpática cardiovagal y la función sudomotora. Hay muchas pruebas disponibles para evaluar el sistema nervioso autónomo, pero los estudios más utilizados son

• la variabilidad de la frecuencia cardíaca,
• la maniobra de Valsalva,
• la prueba de la mesa basculante,
• masaje seno carotideo (CSM),
• prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART)
• y prueba termorreguladora del sudor (TST).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

1. Respiración profunda Esta prueba examina cómo responde la frecuencia cardíaca a la respiración lenta y profunda durante 1,5 minutos a una frecuencia de seis respiraciones por minuto. 
2. Maniobra de Valsalva Esta prueba consiste en soplar con fuerza en una boquilla contra una vía aérea cerrada. La maniobra de Valsalva examina cómo el cuerpo compensa los cambios en la cantidad de sangre que regresa al corazón. 
3. Preba de la mesa basculante Esta prueba evalúa la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, los niveles de dióxido de carbono y la frecuencia respiratoria en respuesta al ponerse de pie. Para verificar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral durante la inclinación con la cabeza hacia arriba, colocaremos un sensor llamado Doppler transcraneal en la sien para evaluar los cambios en el suministro de sangre al cerebro. Comenzará recostándose en una mesa tipo camilla, relajándose y respirando normalmente, con correas alrededor de su abdomen y piernas. Inclinaremos la mesa hasta un ángulo de 70 grados durante hasta 45 minutos para reproducir sus síntomas en un entorno controlado mientras monitoreamos continuamente su presión arterial, frecuencia cardíaca, velocidad del flujo sanguíneo cerebral, dióxido de carbono y frecuencia respiratoria. Si experimenta síntomas, como mareos,
4. Análisis de sangre de catecolaminas Esta prueba evalúa las concentraciones plasmáticas de sustancias llamadas catecolaminas que regulan la frecuencia cardíaca y la presión arterial (p. ej., norepinefrina y epinefrina). Usted se acostará en una camilla similar a una camilla, se relajará y respirará normalmente y, después de 30 minutos, se le extraerá sangre para obtener las concentraciones séricas de referencia de catecolaminas. La frecuencia cardíaca y la presión arterial de referencia también se medirán mientras esté acostado. Permanecerá de pie durante un máximo de 20 minutos y se medirán la frecuencia cardíaca, la presión arterial y las concentraciones séricas de catecolaminas.

Respuestas hemodinámicas esperadas a la prueba de mesa basculante. Cada gráfico traza la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardíaca frente al tiempo durante la prueba de mesa basculante para hipotensión ortostática, síncope vasodepresor, taquicardia sinusal inapropiada, síndrome de taquicardia ortostática postural ( POTS ) y síncope mixto cardioinhibitorio y vasodepresor. La prueba de mesa basculante se inicia en el tiempo 0 minutos.

Tipo y clasificación de la prueba de la mesa basculante positiva

PA, presión arterial; lpm, latidos por minuto, FC, frecuencia cardíaca; POTS , síndrome de taquicardia postural ortostática

CONCLUSIONES 

1. La disautonomía es un grupo de afecciones neurológicas que afectan a más de 70 millones de personas en todo el mundo. LA DISAUTONOMÍA SE PODRÍA DECIR QUÉ ES CASI INVISIBLE, PERO REAL
2. Independientemente de cuándo aparezcan en la vida, pueden ser primarios o secundarios . La primaria es cuando sabemos que la disfunción autonómica es el principal proceso de la enfermedad. Hay al menos 15 tipos diferentes de disautonomías primarias, las más comunes son el síncope neurocardiogénico (NCS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), entre otras.
3. También puede ser secundaria a otras enfermedades. Las que comúnmente causan disfunción del sistema nervioso autónomo incluyen todos los tipos de diabetes, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca, esclerosis múltiple y Parkinson.
4. Debido al mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo en personas con disautonomía, los síntomas pueden incluir taquicardia (frecuencia cardíaca demasiado rápida) o bradicardia (frecuencia cardíaca demasiado lenta). Pobre flujo de sangre al corazón, cerebro y otros órganos. Dolores en el pecho, mareos, desmayos, náuseas, incluso un tracto gastrointestinal que se mueve demasiado rápido o demasiado lento. disminución anormal en la cantidad de sangre que circula en el cuerpo (causada, por ejemplo, por la acumulación de sangre en el abdomen y las piernas). temblores, sudoración excesiva o insuficiente. Deterioros cognitivos ("niebla cerebral"), dolores de cabeza y mucho más.
5. La disautonomía puede ocurrir con una amplia gama de discapacidades, desde leves a muy incapacitantes,
6. Algunos pacientes con disautonomía mejorarán con el tiempo, ya sea aprendiendo a manejar mejor sus síntomas o recuperándose de la enfermedad. Sin embargo, algunos permanecen enfermos con disautonomía indefinidamente y algunos empeoran progresivamente.
7. Muchos pacientes con disautonomía experimentan años de retraso en el diagnóstico debido a la falta de conciencia entre la población en general y entre la profesión médica.

REFERENCIAS

1. Rocha EA, Mehta N, Távora-Mehta MZP, Roncari CF, Cidrão AAL, Elias Neto J. Dysautonomia: A Forgotten Condition - Part 1. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):814-835. doi:10.36660/abc.20200420
2. Barizien, N., Le Guen, M., Russel, S. et al.Clinical characterization of dysautonomia in long COVID-19 patients. Sci Rep. 2021;11, 14042 https://doi.org/10.1038/s41598-021-93546-5

PROF. DR. FERNANDO GALAN

En cuanto a la sospecha genética, cabe mencionar que el 80% de las enfermedades mitocondriales de inicio en el adulto se deben a variantes patogénicas en el mtDNA; sin embargo, solo representan el 20-25% de los casos de inicio en la infancia.

Aproximadamente del 70 al 75 % de las enfermedades mitocondriales que se presentan en la infancia se deben a mutaciones en el ADNn y siguen patrones de herencia mendelianos, con mayor frecuencia autosómicos recesivos.

Pruebas de genes nucleares en un probando con sospecha de enfermedad mitocondrial.

Se sabe que las variantes patogénicas en más de 300 genes codificados por el núcleo causan enfermedades mitocondriales y pueden estar asociadas con patrones de herencia autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X o de novo.

Los genes nucleares codifican proteínas que son esenciales para la estructura y función mitocondrial. Estas incluyen:

• subunidades estructurales,
• factores de ensamblaje
• cofactores de los complejos enzimáticos de la cadena respiratoria,
• traducción del mtDNA,
• mantenimiento del mtDNA,
• canales de importación mitocondrial
• fisión y fusión mitocondrial, entre otros.

Según la indicación clínica, las pruebas pueden basarse en un solo gen donde se produce un genotipo-fenotipo, o más frecuentemente como NGS, (WES o WGS) basados en un panel de genes. Al adoptar un análisis de panel de genes, puede ser apropiado analizar otros paneles de genes para diagnósticos diferenciales clínicamente similares pero no mitocondriales (p. ej., otros trastornos metabólicos, leucodistrofias o cardiomiopatías); en algunas cohortes, los diagnósticos no mitocondriales pueden incluso superar en número a los diagnósticos mitocondriales.

 Resumen de pruebas de gen nuclear único y de paneles para derivaciones diagnósticas de rutina de pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial primaria, incluida la orientación sobre las derivaciones apropiadas e información sobre el contenido genético mínimo apropiado de los paneles.

AR autosómico recesivo, AD autosómico dominante, PEO oftalmoplejía externa progresiva.

^a aplicación Panel:  https://nhsgms-panelapp.genomicsengland.co.uk/ and https://panelapp.genomicsengland.co.uk/panels/.  

Lista Verde (evidencia alta). Se enumeran los genes 'verdes' de PanelApp, del NHS Genomic Medicine Service Signed Off Panels Resource al 5 de noviembre de 2022 (estas son las versiones 1.2 para todos los paneles, excepto la versión 1.17 para el panel de genes nucleares del trastorno mitocondrial completo, que se denomina 'posible trastorno mitocondrial —genes nucleares' en PanelApp). Es posible que los laboratorios deseen incluir genes adicionales en estos paneles, tales como genes 'ámbar' con evidencia moderada/limitada de asociación gen-enfermedad y genes candidatos basados ​​en funciones biológicas conocidas pero sin asociación de enfermedad informada hasta la fecha. El contenido de los paneles de genes nucleares requiere actualizaciones periódicas a medida que se identifican nuevas pruebas de asociaciones entre genes y enfermedades. Los usuarios pueden consultar el sitio web de PanelApp para obtener actualizaciones y contenido genético de las últimas versiones aprobadas para uso diagnóstico en el Reino Unido.

^b Las variantes SDHx dominantes monoalélicas se asocian con predisposición al cáncer (feocromocitoma y paraganglioma) y se revisan en [ 90 ]. Los genes asociados al complejo II que actualmente se enumeran en OMIM con la asociación de enfermedades relacionadas con mitocondrias incluyen SDHA , SDHD y SDHAF1 .

^c WES o WGS gen-agnóstico es una estrategia de prueba alternativa apropiada, si está disponible, particularmente para referencias pediátricas urgentes donde se pueden obtener muestras de un trío padre-hijo y/o para referencias donde la enfermedad mitocondrial es uno de varios diagnósticos diferenciales posibles.

^d Estos genes también funcionan en vías no relacionadas con la piruvato deshidrogenasa.

La prueba de un solo gen específico sigue siendo una valiosa prueba de primera línea simple y rápida cuando el trastorno asociado es común, para trastornos tratables con un fenotipo característico, cuando hay variantes fundadoras comunes (es una variante patogénica observada con alta frecuencia) y/o si la evidencia bioquímica apunta a un defecto en el gen particular.

• Los trastornos relacionados con POLG representan uno de los trastornos mitocondriales hereditarios más comunes. Se puede priorizar en primera instancia el cribado de cuatro variantes/alelos patogénicos autosómicos recesivos en el gen POLG que son comunes en la población europea: c.1399G>A p.(Ala467Thr), c.1760C>T p.(Pro587Leu) en cis con c.752C>T p.(Thr251Ile), c.2243G>C p.(Trp748Ser) y c.2542G>A p.(Gly848Ser) (NM_002693.3) .
• Las variantes patogénicas bialélicas (que concierne a ambos alelos de un gen (alelo paterno y alelo materno). Por ejemplo, los portadores de mutaciones bialélicas tienen una mutación (no necesariamente la misma mutación) en ambas copias de un gen específico (una mutación de origen paterno y una mutación de origen materno) en TYMP , que codifica la timidina fosforilasa (TP), causan encefalomiopatía neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Los resultados bioquímicos, es decir, niveles plasmáticos elevados de timidina y desoxiuridina y/o actividad reducida de la enzima TP, pueden indicar un defecto en TYMP .
• Las variantes patogénicas bialélicas en SLC19A3 causan el síndrome de disfunción del metabolismo de la tiamina-2 (THMD2), también conocido como enfermedad de los ganglios basales sensible a la biotina (BBGD). La administración temprana de altas dosis de biotina puede resultar en una mejoría clínica.
• La deficiencia del complejo V relacionada con TMEM70 autosómica recesiva , también conocida como deficiencia del complejo V mitocondrial (ATP sintasa) nuclear tipo 2 (MC5DN2), es común en la población gitana. Se ha descrito una variante patogénica fundadora en esta población y se puede examinar inicialmente si corresponde (c.317-2A>G NM_017866.6).

El análisis de genes nucleares se puede realizar de manera más completa mediante la interrogación de paneles multigénicos mediante secuenciación de próxima generación. Los genes incluidos en estos paneles se recopilan en función de los fenotipos clínicos relacionados. Dentro del Reino Unido, PanelApp ofrece un recurso valioso para la curación (genes han sido validados experimentalmente) de paneles de genes nucleares para pruebas genéticas, incluidos los trastornos mitocondriales. Estos paneles se revisan y actualizan regularmente a la luz de la literatura actual y los datos de los laboratorios de diagnóstico e investigación. Como se indicó anteriormente, debido a la superposición clínica con trastornos no mitocondriales, puede ser apropiado analizar simultáneamente otros paneles de genes, particularmente si se realiza WES o WGS.

Para los trastornos mitocondriales nucleares, los paneles de genes nucleares se pueden subdividir de la siguiente manera:

1. Panel integral de genes nucleares de trastornos mitocondriales, incluidos todos los genes nucleares conocidos asociados con la enfermedad mitocondrial mendeliana. Con el cambio de paradigma de 'biopsia primero' a 'genómica primero', este panel se está convirtiendo en la prueba más relevante para pacientes con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial (donde se sospecha un defecto nuclear).
2. Paneles de genes nucleares dirigidos cuando hay una deficiencia enzimática específica, evidencia de un defecto de mantenimiento del ADNmt o fenotipo específico:
   • Complejos OXPHOS, factores de ensamblaje y proteínas auxiliares, es decir, paneles de genes para la deficiencia de los complejos I, II, III, IV y V.
   • Trastornos de mantenimiento del mtDNA, debido a un grupo diverso de genes nucleares que funcionan en varios aspectos del mantenimiento del mtDNA, incluida la replicación, el mantenimiento de las reservas de nucleótidos y la fusión y fisión mitocondrial; las variantes patógenas en estos genes dan como resultado una síntesis defectuosa del mtDNA, lo que provoca la acumulación de múltiples deleciones y/o agotamiento y, en última instancia, afecta la producción de energía de OXPHOS.
   • Presentaciones hepáticas, especialmente apropiadas en lactantes con insuficiencia hepática aguda en los que se sospecha/posible enfermedad hepática mitocondrial.
   • Deficiencia de piruvato deshidrogenasa (PDH), debido a defectos en genes que codifican las subunidades centrales de PDH o proteínas involucradas en la regulación o biosíntesis de cofactores.

Pruebas familiares

Tras un diagnóstico genético de enfermedad mitocondrial, se recomienda derivar al probando (y su familia) a genética clínica o a un servicio especializado en mitocondrias para un adecuado asesoramiento genético y seguimiento familiar. El riesgo de recurrencia y el riesgo para otros miembros de la familia depende de si el diagnóstico se debe a un gen codificado en el núcleo o a una variante del mtDNA.

• En las familias con un diagnóstico de gen nuclear de enfermedad mitocondrial, el asesoramiento y las pruebas familiares adicionales están relacionados con el modo de herencia del gen específico (autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X).
• En familias con un diagnóstico relacionado con el ADNmt, la herencia puede ser de novo o matrilineal y los pacientes varones no corren el riesgo de transmitir variantes del ADNmt a su descendencia.

La prueba de niños asintomáticos menores de 16 años que tienen antecedentes familiares de enfermedad mitocondrial relacionada con el mtDNA es particularmente desafiante y la práctica de rutina en el Reino Unido es no evaluar a estos niños. Se pueden realizar investigaciones clínicas, como un ecocardiograma, en niños mayores de 5 años, para garantizar que no haya evidencia de miocardiopatía. Se puede ofrecer monitoreo cardíaco continuo y esto se debe considerar caso por caso. Se recomienda que los laboratorios analicen las referencias para pruebas genéticas de niños asintomáticos con médicos especializados o genetistas clínicos siempre que sea posible antes de la prueba.

A continuación se detallan consideraciones adicionales del riesgo familiar de variantes de mtDNA.

Variantes de un solo nucleótido (SNV) del ADN mitocondrial y duplicaciones

Estos pueden ser transmitidos a través de la línea materna. El riesgo de herencia a otros miembros de la familia depende del estado genético de la madre del probando. Si ella es heteroplásmica para una variante patógena de mtDNA, todos sus parientes maternos pueden estar en riesgo de tener también la variante. El nivel de variante en la madre del probando influye en su riesgo de desarrollar síntomas y el riesgo de transmisión a cualquier otra descendencia que pueda tener, aunque esto es impredecible debido al cuello de botella mitocondrial. La variabilidad clínica que se puede observar dentro de la misma familia puede deberse a la variación en la carga de mutación y a las diferencias en la distribución de tejidos entre los hermanos y otros miembros maternos de la familia. Para mujeres que son homoplásmicas para una variante patógena de mtDNA, se espera que toda su descendencia herede la variante. La penetrancia variable y la variabilidad clínica también se pueden observar para variantes homoplásmicas (p. ej., variantes patogénicas asociadas a LHON y también MT-TI m.4300A>G).

Deleciones únicas de mtDNA

Estos son generalmente esporádicos (de novo) y, por lo tanto, en ausencia de antecedentes familiares, el riesgo de recurrencia para los hermanos del probando se considera bajo. Se estima que una mujer clínicamente afectada con una deleción del mtDNA tiene un riesgo de 1 en 24 de transmitir la deleción a su descendencia.

Pruebas de miembros de la familia extendida

Los parientes maternos pueden estar en riesgo de heredar la variante patógena del mtDNA familiar y, por lo tanto, se pueden ofrecer pruebas según corresponda. Idealmente, las pruebas en cascada de los miembros de la familia estrechamente relacionados deben realizarse primero para informar los riesgos a los parientes más lejanos.

CONCLUSIONES

1. El 80% de las enfermedades mitocondriales de inicio en el adulto se deben a variantes patogénicas en el mtDNA; sin embargo, solo representan el 20-25% de los casos de inicio en la infancia.
2. Aproximadamente del 70 al 75 % de las enfermedades mitocondriales que se presentan en la infancia se deben a mutaciones en el ADNn y siguen patrones de herencia mendelianos, con mayor frecuencia autosómicos recesivos.
3. La prueba de un solo gen específico sigue siendo una valiosa prueba de primera línea simple y rápida, cuando la enfermedad mitocondrial asociado es común y tiene características específicas (p.ej: POLG; TYMP; SLC19A3; TMEM70)
4. Panel integral de 220 genes nucleares de trastornos mitocondriales, incluidos todos los genes nucleares conocidos asociados con la enfermedad mitocondrial mendeliana. Prueba más relevante para pacientes con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial (donde se sospecha un defecto nuclear). Estos paneles se revisan y actualizan regularmente a la luz de la literatura actual y los datos de los laboratorios de diagnóstico e investigación.
5. Tras un diagnóstico genético de enfermedad mitocondrial nuclear, se recomienda derivar al paciente y su familia a un servicio especializado en enfermedades mitocondriales para un adecuado asesoramiento y pruebas familiares adicionales relacionadas con el modo de herencia del gen específico (autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X).

REFERENCIAS

1. Mavraki E, Labrum R, Sergeant K, Alston CL, Woodward C, Smith C, Knowles CVY, Patel Y, Hodsdon P, Baines JP, Blakely EL, Polke J, Taylor RW, Fratter C. Genetic testing for mitochondrial disease: the United Kingdom best practice guidelines. Eur J Hum Genet . 2022 Dec 13. doi: 10.1038/s41431-022-01249-w.
2. Schlieben LD, Prokisch H. The Dimensions of Primary Mitochondrial Disorders. Front Cell Dev Biol. 2020;8:600079.. doi:10.3389/fcell.2020.600079
3. Rahman S. Mitochondrial disease in children. J Intern Med. 2020;287:609-633. doi: 10.1111/joim.13054. Epub 2020 Apr 7. PMID: 32176382.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 Nota previa:

Para los artículos que expondré en esta y  sucesivas partes, he seguido las recomendaciones expuestas por Mavraki E, Labrum R, Sergeant K, Alston CL, Woodward C, Smith C, Knowles CVY, Patel Y, Hodsdon P, Baines JP, Blakely EL, Polke J, Taylor RW, Fratter C. en su artículo Genetic testing for mitochondrial disease: the United Kingdom best practice guidelines, en  la revista  Eur J Hum Genet . 2022 Dec 13. doi: 10.1038/s41431-022-01249-w.

El diagnóstico de la Enfermedad Mitocondrial es un desafío. Se sabe que >350 genes, tanto codificados por ADN nuclear como mitocondrial (ADNmt), causan enfermedades mitocondriales.

Se estima que la prevalencia de la enfermedad mitocondrial es de aproximadamente 12,5 por 100 000 en adultos  y aproximadamente 4,7 por 100 000 en niños. Sin embargo, se estima que la frecuencia de variantes patógenas de mtDNA en la población general es mayor, con aproximadamente 1 de cada 250 individuos sanos portadores de una variante patógena de mtDNA en niveles bajos.

La enfermedad mitocondrial puede deberse a defectos en el genoma nuclear o mitocondrial y, por lo tanto, se asocia con todos los patrones de herencia posibles: materna, autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X y de novo.

La enfermedad mitocondrial comprende una amplia gama de fenotipos clínicos debido a la doble participación de los genomas mitocondrial y nuclear, lo que a menudo hace que el diagnóstico clínico y molecular sea complejo y desafiante.

Los avances tecnológicos, en particular la Secuenciación de Nueva Generación (NGS, por sus siglas en inglés) como la Secuenciación del Exoma Completo (WES) o Secuenciación del Genoma Gompleto (WGS), han impulsado un cambio en la práctica del diagnóstico de "primero la biopsia" a un enfoque de diagnóstico de "primero la genómica", de ADNmt y/o ADN nuclear, o de ambos, en sangre y/u orina.

• Dado que la biopsia muscular ya no se usa ampliamente en el diagnóstico de primera línea, esta vía generalmente se aplicará si el análisis genético del ADN sanguíneo no identifica una causa o no es concluyente.

El diagnóstico tradicional de una Enfermedad Mitocondrial se ha basado  en una extensa caracterización de presentaciones clínicas y evaluaciones de laboratorio mediante exámenes bioquímicos e histoquímicos de la función mitocondrial, que eran seguidos por una prueba genética.

Sin embargo, estos análisis de laboratorio a menudo muestran baja especificidad y sensibilidad, y no cuentan con pautas estandarizadas. Así, aunque pueden sugerir una enfermedad mitocondrial, no pueden descartarla, especialmente en los tejidos corporales que no se investigan. En conjunto, está claro que este enfoque, aunque completo, es costoso, lleva mucho tiempo y, lamentablemente, a menudo no es fiable ni concluyente.

Con respecto a las presentaciones clínicas, algunos pacientes pueden presentar combinaciones únicas de características que pueden agruparse en un síndrome clínico clásico (MELAS; CPEO, MERRF, etc), lo que a su vez podía guiar el análisis genético. Como esto se aplica solo a una minoría de trastornos, se ha sugerido clínicamente sospechar una Enfermedad Mitocondrial cuando se afectan simultáneamente órganos aparentemente no relacionados.

Actualmente la forma de presentación más frecuente en la práctica clínica diaria, es la mulsistémica. Las manifestaciones multisistémicas, particularmente cuando son progresivas con el tiempo, deben hacer pensar en una Enfermedad Mitocondrial Primaria, especialmente cuando involucran manifestaciones funcionales más que estructurales.

Las pruebas genéticas recomendadas van a depender del motivo de la derivación del paciente, el tipo de muestra recibida y las prestaciones  del servicio de laboratorio. Esto ha llevado a la necesidad de un marco de referencia para los laboratorios involucrados en pruebas genéticas mitocondriales para facilitar un servicio consistente de alta calidad.

Las pruebas genéticas precisas y el establecimiento de un diagnóstico genético son importantes para los pacientes y sus familias, ya que brindan información sobre el pronóstico y el tratamiento, además de asesoramiento genético y acceso a opciones reproductivas. Se necesitan directrices publicadas para las pruebas genéticas de enfermedades mitocondriales, para ayudar a la comunidad europea e internacional de diagnóstico mitocondrial a lograr un servicio consistente de alta calidad.

Estas recomendaciones representan un marco de referencia de consenso recopilado por tres laboratorios altamente especializados del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido - London, Newcastle y Oxford- que trabajan en estrecha colaboración para ofrecer pruebas de diagnóstico para todo el país .

Motivo de la derivación y estrategias de pruebas genéticas

Las enfermedades mitocondriales son difíciles de diagnosticar debido a la heterogeneidad clínica y genética y las limitadas correlaciones genotipo-fenotipo. Por lo tanto, el diagnóstico genético efectivo a menudo requiere un enfoque multidisciplinario. Tal heterogeneidad dificulta tanto su diagnóstico como su manejo, y muchos pacientes permanecen en una odisea diagnóstica, visitando a diferentes médicos, repitiendo pruebas a veces invasivas e incluso recibiendo un diagnóstico falso o contradictorio.

• Todavía no existen tratamientos curativos para los trastornos mitocondriales, y las estrategias de tratamiento suelen basarse en aliviar los síntomas clínicos y reducir la morbimortalidad.

Pruebas moleculares en un (paciente) probando con sospecha de enfermedad mitocondrial

Existen dos enfoques/estrategias alternativas principales para las pruebas genéticas de pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial:

1. Pruebas dirigidas a variantes de ADNmt "comunes" y/o pruebas nucleares dirigidas - utilizando paneles de genes específicos, seguidas de pruebas más exhaustivas si es necesario y si los recursos lo permiten;
2. NGS del genoma mitocondrial y/o genes nucleares, por ejemplo, mediante secuenciación del exoma completo (WES) o secuenciación del genoma completo (WGS).

Estrategias DE SECUENCIACION empleadas en el diagnóstico genético de la enfermedad mitocondrial

 (A) WGS (secuenciación del genoma completo) analiza todas las regiones codificantes y no codificantes del genoma. (B) WES (secuenciación de todo el exoma) se dirige solo a los exones codificantes más los límites inmediatos entre intrón y exón. (C) Secuenciación dirigida a unos genes facilita la secuenciación de una región genómica predeterminada o una lista de genes de enfermedad candidatos. Las regiones no codificantes / intrónicas están sombreadas en gris, los exones de los genes candidatos están sombreados en azul y los exones de los genes no candidatos están sombreados en rosa.

Las pruebas dirigidas de primera línea de ADN en sangre pueden ser apropiadas para referencias de rutina (donde no hay una necesidad clínica urgente de obtener un diagnóstico), para presentaciones clínicas que son altamente sugestivas de una variante o gen en particular (p. ej., MELAS, MERRF, LHON, síndrome de Pearson, trastornos relacionados con POLG) y/o cuando los recursos son limitados. En pacientes en los que no se detecta una variante patogénica en la sangre, se puede sugerir información clínica adicional y muestras (p. ej., orina) o una biopsia muscular para investigaciones bioquímicas e histopatológicas. Se pueden realizar más pruebas genéticas en un enfoque gradual dependiendo de la sospecha restante de enfermedad mitocondrial.

Como alternativa, se pueden adoptar pruebas integrales basadas en NGS para pruebas genéticas de primera línea sensibles y eficientes. Este enfoque se puede seguir para todas las indicaciones de derivación, pero es particularmente apropiado para fenotipos más complejos y/o para derivaciones urgentes. Dado que tanto la enfermedad del ADNmt como la enfermedad mitocondrial nuclear representan una proporción significativa de los trastornos mitocondriales de inicio en la niñez y en la edad adulta, se recomiendan pruebas simultáneas de ADNmt y ADN nuclear si es posible.

Sin embargo, si se requiere un enfoque secuencial para reducir los costos, generalmente es más apropiado realizar pruebas de mtDNA primero debido al menor costo y el tiempo de respuesta más corto del NGS del genoma mitocondrial completo en comparación con la secuenciación de un gran panel de genes nucleares (mediante NGS basado en panel, WES o WGS).

También se está adoptando cada vez más el análisis agnóstico de genes - método para analizar los datos completos del exoma y del genoma completo sin paneles u otras ideas preconcebidas- mediante WGS/WES, para lo cual se recomienda el análisis de trío padres-probando siempre que sea posible (ya que el trío agrega datos valiosos para ayudar a la interpretación de variantes). Esto podría ser una prueba de primera línea (por ejemplo, en derivaciones pediátricas urgentes) o una prueba adicional para otras derivaciones con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial donde las pruebas basadas en el panel de genes no han identificado un diagnóstico.

Si bien los enfoques WGS generalmente incluyen la secuenciación profunda de todo el genoma mitocondrial (con un análisis bioinformático apropiado), un trío WES independiente del gen puede requerir NGS de ADNmt completo adicional para detectar de manera confiable el genoma mitocondrial con suficiente sensibilidad, aunque los estudios han demostrado que las lecturas fuera del objetivo de la secuenciación del exoma puede ser adecuado.  

• Las lecturas fuera del objetivo pueden incluir regiones genómicas funcionalmente importantes, como promotores, secuencias no codificantes conservadas, regiones no traducidas (UTR) que pueden estar relacionadas con la patogénesis de las enfermedades mitocondriales.

Diagrama de flujo de los algoritmos de pruebas genéticas moleculares recomendadas en derivaciones de pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial.

Aunque habrá algunas diferencias en las vías de las pruebas genéticas entre los centros de todo el mundo, los algoritmos del Reino Unido que se presentan aquí son ampliamente aplicables y son consistentes con las vías internacionales publicadas para la enfermedad mitocondrial de inicio en adultos.

Panel superior: muestra de sangre recibida.

La estrategia 1, un enfoque más específico, análisis  de variantes patogénicas más comunes de ADNmt o de panel de genes nucleares candidatos, puede ser adecuado para derivaciones de rutina o donde existen barreras para las pruebas NGS.

 La estrategia 2 permite una estrategia de prueba más rápida y completa, pero más costosa, y es adecuada tanto para casos de rutina como clínicamente urgentes. Al adoptar la Estrategia 2, se recomienda realizar pruebas simultáneas de ADNmt y ADN nuclear si los recursos lo permiten; si se requieren pruebas secuenciales, se pueden priorizar las pruebas de mtDNA debido a la reducción del costo y el tiempo de respuesta.

Panel inferior: biopsia muscular recibida. Como la biopsia muscular ya no se usa ampliamente en el diagnóstico de primera línea, esta vía generalmente se aplicará si el análisis genético del ADN sanguíneo no identifica una causa o no es concluyente.

Las pruebas de mtDNA se están moviendo cada vez más hacia la secuenciación de mtDNA completa de primera línea mediante mtDNA WES o WGS, ya que los costos continúan cayendo y las canalizaciones bioinformáticas se vuelven cada vez más eficientes y sofisticadas. La captura WES y WGS permite análisis simultáneos de genes nucleares y mtDNA. Sin embargo, las pruebas dirigidas a variantes comunes de mtDNA y reordenamientos de mtDNA a gran escala aún pueden ser apropiadas y rentables.

Recomendaciones para el nivel mínimo de pruebas de ADNmt dirigidas apropiadas para las razones de derivación de diagnósticos o manifestaciones clínicas más comunes, así como orientación sobre pruebas más extensas que pueden estar justificadas (ej. ADN nuclear)

1. Orientación sobre el nivel mínimo recomendado de pruebas de ADN mitocondrial para las razones de derivación de diagnóstico o manifestaciones clínicas más comunes.
2. Signo '>' utilizado para indicar el orden de preferencia del tipo de tejido si todos los tipos de muestras están disponibles; en realidad, la sangre generalmente se analiza primero como la fuente de ADN objetivo más fácilmente disponible.

CONCLUSIONES

1. Los avances tecnológicos, en particular la Secuenciación de Nueva Generación (NGS, por sus siglas en inglés) como la Secuenciación del Exoma Completo (WES) o Secuenciación del Genoma Gompleto (WGS), han impulsado a un cambio en la práctica del diagnóstico de "primero la biopsia" a un enfoque de diagnóstico de "primero la genética", de ADNmt y/o ADN nuclear, o de ambos, en sangre y/u orina
2. Dado que la biopsia muscular ya no se usa ampliamente en el diagnóstico de primera línea, esta vía generalmente se aplicará si el análisis genético del ADN sanguíneo no identifica una causa o no es concluyente.
3. El diagnóstico tradicional de una Enfermedad Mitocondrial se ha basado en una extensa caracterización de presentaciones clínicas y evaluaciones de laboratorio mediante exámenes bioquímicos e histoquímicos de la función mitocondrial, que eran seguidos por una prueba genética. Estos análisis de laboratorio llevan mucho tiempo y, lamentablemente, a menudo no son fiables ni concluyentes.
4. Se está adoptando cada vez más el análisis agnóstico de genes - método para analizar los datos completos del exoma y del genoma completo sin paneles u otras ideas preconcebidas - mediante WGS/WES, para lo cual se recomienda el análisis de trío padres-probando siempre que sea posible. Esto podría ser una prueba de primera línea (por ejemplo, en derivaciones pediátricas urgentes) o una prueba adicional para otras derivaciones con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial donde las pruebas basadas en el panel de genes no han identificado un diagnóstico.

REFERENCIAS

1. Mavraki E, Labrum R, Sergeant K, Alston CL, Woodward C, Smith C, Knowles CVY, Patel Y, Hodsdon P, Baines JP, Blakely EL, Polke J, Taylor RW, Fratter C. Genetic testing for mitochondrial disease: the United Kingdom best practice guidelines. Eur J Hum Genet . 2022 Dec 13. doi: 10.1038/s41431-022-01249-w.
2. Watson E, Davis R, Sue CM. New diagnostic pathways for mitochondrial disease. J Transl Genet Genom2020;4:188-202. http://dx.doi.org/10.20517/jtgg.2020.31

PROF. DR. FERNANDO GALAN