Fernando Galán Galán

SIBO. SOBRECRIMIENTO BACTERIANO DEL INTESTINO DELGADO. RECOMENDACIONES ACTUALES DE LA SOCIEDAD Y ASOCIACIÓN DE PATOLOGIA DIGESTIVA .

Detalles: Escrito por: Fernando Galán Galán; Publicado: 25 Junio 2024; Visto: 430

Recientemente ha despertado especial interés tanto entre los profesionales médicos como entre la población general, probablemente debido a la mayor disponibilidad de pruebas diagnósticas y la amplia cobertura por parte de los medios y las redes sociales.

Ante la gran cantidad de información disponible, a menudo contradictoria, ha surgido la necesidad de elaborar un documento de posicionamiento conjunto de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) para discutir información científica actualizada.

“Documento de posicionamiento español respecto al sobrecrecimiento intestinal bacteriano”

El sobrecrecimiento intestinal bacteriano se define como la presencia de un exceso de bacterias en el intestino delgado, lo que ocasiona una síntomatología gastrointestinal bastante inespecífica, que suele ser el resultado de la fermentación bacteriana de nutrientes y, rara vez, se manifiesta con malnutrición, o carencias de vitaminas y minerales (vitaminas B12, D, A, E, calcio y hierro).

La microbiota intestinal - es el conjunto de bacteriasy/o arqueas que viven en el tubo digestivo del ser humano sano, – y que en los pacientes con SIBO- varios estudios coinciden en una mayor prevalencia de ciertas bacterias y de arqueas (microorganismos anaeróbicos).

Por ello se han diferenciado 3 tipos de SIBO

1) SIBO dominante de hidrógeno 80%: El hidrógeno es producido por bacterias Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp y Enterococcus spp que consumen carbohidratos y producen gas hidrógeno (H₂)

2) SIBO dominante de metano (IMO) 15%: El metano es producido por arqueas (microorganismos anaeróbicos) principalmente del género Methanosphera stadmaniae y Methanobrevibacter smithii, que consumen carbohidratos y producen gas metano (CH₄).

3 ) SIBO dominante sulfuro de hidrógeno 5%: Bacterias reductoras de sulfato, Desulfovibrio piger y Fusobacterium varium, que consumen carbohidratos y producen gas sulfuro de hidrógeno (H2S),

MÚLTIPLES FACTORES PRDISPONETES de la proliferación de microorganismos en el intestino delgado y/o migración anterógrada de bacterias del colon.

La pérdida de barreras que separan físicamente el intestino delgado y el colon, como:

- - las resecciones quirúrgicas de la válvula ileocecal
  - las reconstrucciones que implican asas ciegas (Y de Roux),
  - y las condiciones que afectan a la motilidad intestinal (gastroparesia, vagotomía, pseudobstrucción intestinal crónica, esclerodermia o enfermedades neurodegenerativas).

B. Otras afecciones sistémicas, como

- - La hipoclorhidria,
  - Diabetes de tipo 2,
  - Cirrosis hepática,
  - Enfermedad renal crónica,
  - Pancreatitis crónica,
  - Enfermedad de Parkinson,

Y el consumo de opiáceos también han sido asociados al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, sin embargo, no ha podido establecerse su posible papel patogénico, por lo que actualmente no se recomienda la detección sistemática en estos casos.

En cuanto a los trastornos funcionales digestivos, algunos estudios han demostrado que en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) la prevalencia de SIBO es mayor para el subtipo diarrea (35,5 %) que para el subtipo estreñimiento (22,5 %); sin embargo, existe controversia sobre el papel del SIBO en la patogénesis de estas afecciones.

Es importante destacar que hasta el 20 % de las personas sanas sin molestias gastrointestinales pueden tener una prueba SIBO positiva, por lo que recomendamos NO investigarla en tales casos

La prueba diagnóstica de referencia para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es el cultivo de aspirado yeyunal, que resulta concluyente cuando se detectan más de 1.000 o 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro.

Sin embargo, esta prueba es invasiva y costosa, ya que requiere gastroscopia o intubación yeyunal, y no llega al íleon, por lo que infradiagnostica el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado distal, además de no estar estandarizada.

Prueba del aliento, la alternativa indirecta

Como alternativa, puede utilizarse una prueba del aliento, que es una prueba indirecta que evalúa la fermentación bacteriana intestinal tras la administración oral de un sustrato (preferentemente 75 gramos glucosa), midiendo el hidrógeno y el metano en el aire alveolar espirado, y ya es posible evaluar también sulfuro de hidrógeno.

La prueba se basa en la premisa de que las células humanas son incapaces de producir H2 y CH4, por lo que la detección de dichos gases en el aliento es un indicador sustituto de la fermentación bacteriana.

La prueba puede utilizar dos sustratos distintos, la glucosa (50 g según las directrices europeas o 75 g según las normas norteamericanas) y la lactulosa;

Sustrato de glucosa son moderadamente superiores se absorbe rápidamente en el duodeno y el yeyuno, prácticamente sin llegar al colon (sensibilidad de 54,5% y especificidad de 83,2%).
Sustrato de lactulosa (10 g), un azúcar no absorbible que suele ser fermentado por la microbiota del colon; la sensibilidad y especificidad son de 42% y 70,6%, respectivamente,
Por lo que se recomienda la glucosa sobre la lactulosa

La interpretación de la prueba del aliento

Los criterios actuales de positividad de SIBO son:

un aumento de hidrógeno > 20 ppm desde el valor inicial dentro de los 90 minutos posteriores a la ingestión del sustrato,
un aumento de metano por encima de 10 ppm en cualquier momento durante la prueba.
un aumento niveles de sulfuro de hidrógeno ≥3 ppm (partes por millón) en cualquier momento durante la prueba de aliento.

Estos criterios son poco restrictivos, lo que explica una baja sensibilidad y especificidad.

La prevalencia reportada de SIBO varía según la población estudiada y el método/criterio de diagnóstico utilizado para diagnosticar SIBO, siendo sobreestimada en estudios que se basan en pruebas de aliento (40 %) en comparación con el cultivo de aspirado (19 %).

La principal limitación de la Prueba del aliento es la alta variabilidad intra e interindividual del tiempo de tránsito orocecal (TTOC). En pacientes con TTOC acelerado (< 90 minutos), la Prueba del aliento puede producir un resultado falso positivo debido a la llegada temprana del sustrato al colon.

Preparación recomendada para la prueba de aliento para evitar falsos positivos y negativos.

Período previo a la prueba de aliento	Drogas/Actividades que se deben evitar
4 semanas	Antibióticos orales o intravenosos Agentes procinéticos
2 semanas	Probióticos
1 semana	Inhibidores de la bomba de protones
48 horas	Reguladores de la motilidad: loperamida, metoclopramida, trimebutina.
24 horas	Alcohol Fibra (particularmente fibra no soluble)
12 horas	Ingesta de alimentos por vía oral (solo se permite agua)
La mañana del día de la prueba.	Fumar Esfuerzo físico Alimentos: Se permiten medicamentos de uso regular

El tratamiento del SIBO debe basarse en la identificación y corrección (cuando sea posible) de las causas subyacentes para prevenir la recurrencia de los síntomas y corregir las deficiencias nutricionales.

El uso de antibióticos en pacientes con síntomas inespecíficos a los que se les diagnosticó SIBO mediante prueba del aliento es cuestionable.

Si bien las guías de práctica clínica actuales sugieren el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina, el nivel de evidencia es bajo, con tasas de éxito muy variables (59 a 63 %) dependiendo de la dosis (600 a 1600 mg por día) y la duración del tratamiento (7 a 28 días), una tasa de normalización de la prueba de aliento H2 del 50 % y una mejoría de los síntomas hasta en el 81 % de los pacientes.

Por el contrario, los pacientes con SIBO grave y persistente pueden necesitar antibióticos de espectro más amplio, incluso en administración cíclica, por lo general en el contexto de una alteración de la motilidad intestinal grave.

TRATAMIENTO SEGÚN LOS TIPOS DE SIBO

SIBO hidrógeno dominante: 550 mg de rifaximina, 3 veces al día, durante 14 días (sin omitir ninguna dosis).
SIBO metano dominante (IMO): 550 mg de rifaximina, 3 veces al día + 500 mg de neomicina, dos veces al día, durante 14 días. Alternativamente, 550 mg de rifaximina, 3 veces al día + 250 mg de metronidazol, 3 veces al día, durante 14 días.
Sulfuro de hidrógeno dominante: 524 mg subsalicilato de bismuto, cuatro veces al día durante 3 semana. Redujeron el gas de sulfuro de hidrógeno en un 95%.

Los antibióticos también pueden matar las bacterias beneficiosas del intestino, lo que podría provocar otros problemas digestivos como colitis y diarrea, y el uso prolongado de antibióticos a veces puede provocar resistencia a los antibióticos en las bacterias.

¡Estas son malas noticias y significa que es posible que los mismos antibióticos no vuelvan a funcionar en el futuro!

Con estos puntos en mente, se están explorando otras opciones que puedan usarse para tratar SIBO junto con antibióticos.

¿Cuánto tiempo necesita tomar antibióticos? Una ronda de tratamiento duraría dos semanas, quizás tres semanas si tuviera niveles de gas en aliento superiores a 55 ppm (partes por millón). Esto reduce el SIBO en una media de 30 ppm.

Esto significa que si sus niveles de gases alcanzaron las 100 ppm en sus resultados, necesitaría hasta cuatro rondas de antibióticos.

Las dietas bajas en FODMAP pueden mejorar temporalmente la flatulencia y la distensión, ya que disminuyen la fermentación de los sustratos dietéticos; sin embargo, se trata de dietas muy restrictivas que a largo plazo pueden tener consecuencias indeseables sobre el estado nutricional y la microbiota, por lo que no se recomienda su uso en el manejo del SIBO.

En cuanto a los probióticos, se pueden emplear tras el ciclo de antibióticos, para favorecer el restablecimiento de la microbiota, sin embargo, actualmente existe un bajo nivel de evidencia para esta recomendación, por lo que no existe un consenso sobre su utilidad, tipo de cepa a utilizar, tiempo y dosis

En conclusión, el diagnóstico de SIBO requiere una evaluación exhaustiva de los síntomas del paciente, una recolección adecuada de muestras de prueba con el sustrato adecuado y una interpretación correcta de los resultados para realizar un diagnóstico diferencial con trastornos funcionales como el SII u otras afecciones con tránsito orocecal acelerado. El tratamiento debe estar dirigido a mejorar el síndrome clínico reparando o corrigiendo el trastorno subyacente (cuando sea posible), así como las deficiencias nutricionales, en lugar de simplemente normalizar la prueba de aliento.

RECOMENDACIONES

La evidencia clínica actualmente disponible sugiere que la mayoría de los pacientes con síntomas inespecíficos como distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, diarrea intermitente y otras molestias abdominales no tienen SIBO. Por lo tanto, no recomendamos descartar SIBO utilizando prueba del aliento en pacientes con molestias digestivas inespecíficas que carecen de Factores predisponentes a SIBO
Recomendamos descartar SIBO en pacientes con factores de riesgo como cirugía intestinal o condiciones que afecten la motilidad, con calidad de vida deteriorada, deficiencias nutricionales o síntomas severos, seleccionando cuidadosamente el método diagnóstico y sustrato a utilizar.
Recomendamos utilizar glucosa en lugar de lactulosa como sustrato en la prueba del aliento dada su mayor sensibilidad y especificidad.
Recomendamos que las pruebas del aliento para el diagnóstico de SIBO sean interpretados por personal médico especializado.
Se debe evitar el uso sistemático de antibióticos en pacientes con condiciones funcionales altamente prevalentes como el síndrome del intestino irritable.

FUENTE

Martín Domínguez V, Malagelada C, Santander C. Small intestinal bacterial overgrowth. A position paper of ASENEM-SEPD. Rev Esp Enferm Dig. 2023 ;115:679-681. doi: 10.17235/reed.2023.10027/2023. PMID: 37982553.

con algunos comentarios del DR. FERNANDO GALAN

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SIBO. SOBRECRIMIENTO BACTERIANO DEL INTESTINO DELGADO. RECOMENDACIONES ACTUALES DE LA SOCIEDAD Y ASOCIACIÓN DE PATOLOGIA DIGESTIVA .

Detalles: Escrito por: Fernando Galán Galán; Publicado: 25 Junio 2024; Visto: 522

Recientemente ha despertado especial interés tanto entre los profesionales médicos como entre la población general, probablemente debido a la mayor disponibilidad de pruebas diagnósticas y la amplia cobertura por parte de los medios y las redes sociales.

Ante la gran cantidad de información disponible, a menudo contradictoria, ha surgido la necesidad de elaborar un documento de posicionamiento conjunto de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) para discutir información científica actualizada.

“Documento de posicionamiento español respecto al sobrecrecimiento intestinal bacteriano”

El sobrecrecimiento intestinal bacteriano se define como la presencia de un exceso de bacterias en el intestino delgado, lo que ocasiona una síntomatología gastrointestinal bastante inespecífica, que suele ser el resultado de la fermentación bacteriana de nutrientes y, rara vez, se manifiesta con malnutrición, o carencias de vitaminas y minerales (vitaminas B12, D, A, E, calcio y hierro).

La microbiota intestinal - es el conjunto de bacteriasy/o arqueas que viven en el tubo digestivo del ser humano sano, – y que en los pacientes con SIBO- varios estudios coinciden en una mayor prevalencia de ciertas bacterias y de arqueas (microorganismos anaeróbicos).

Por ello se han diferenciado 3 tipos de SIBO

1) SIBO dominante de hidrógeno 80%: El hidrógeno es producido por bacterias Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp y Enterococcus spp que consumen carbohidratos y producen gas hidrógeno (H₂)

2) SIBO dominante de metano (IMO) 15%: El metano es producido por arqueas (microorganismos anaeróbicos) principalmente del género Methanosphera stadmaniae y Methanobrevibacter smithii, que consumen carbohidratos y producen gas metano (CH₄).

3 ) SIBO dominante sulfuro de hidrógeno 5%: Bacterias reductoras de sulfato, Desulfovibrio piger y Fusobacterium varium, que consumen carbohidratos y producen gas sulfuro de hidrógeno (H2S),

MÚLTIPLES FACTORES PRDISPONETES de la proliferación de microorganismos en el intestino delgado y/o migración anterógrada de bacterias del colon.

La pérdida de barreras que separan físicamente el intestino delgado y el colon, como:

- - las resecciones quirúrgicas de la válvula ileocecal
  - las reconstrucciones que implican asas ciegas (Y de Roux),
  - y las condiciones que afectan a la motilidad intestinal (gastroparesia, vagotomía, pseudobstrucción intestinal crónica, esclerodermia o enfermedades neurodegenerativas).

B. Otras afecciones sistémicas, como

- - La hipoclorhidria,
  - Diabetes de tipo 2,
  - Cirrosis hepática,
  - Enfermedad renal crónica,
  - Pancreatitis crónica,
  - Enfermedad de Parkinson,

Y el consumo de opiáceos también han sido asociados al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, sin embargo, no ha podido establecerse su posible papel patogénico, por lo que actualmente no se recomienda la detección sistemática en estos casos.

En cuanto a los trastornos funcionales digestivos, algunos estudios han demostrado que en pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) la prevalencia de SIBO es mayor para el subtipo diarrea (35,5 %) que para el subtipo estreñimiento (22,5 %); sin embargo, existe controversia sobre el papel del SIBO en la patogénesis de estas afecciones.

Es importante destacar que hasta el 20 % de las personas sanas sin molestias gastrointestinales pueden tener una prueba SIBO positiva, por lo que recomendamos NO investigarla en tales casos

La prueba diagnóstica de referencia para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado es el cultivo de aspirado yeyunal, que resulta concluyente cuando se detectan más de 1.000 o 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro.

Sin embargo, esta prueba es invasiva y costosa, ya que requiere gastroscopia o intubación yeyunal, y no llega al íleon, por lo que infradiagnostica el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado distal, además de no estar estandarizada.

Prueba del aliento, la alternativa indirecta

Como alternativa, puede utilizarse una prueba del aliento, que es una prueba indirecta que evalúa la fermentación bacteriana intestinal tras la administración oral de un sustrato (preferentemente 75 gramos glucosa), midiendo el hidrógeno y el metano en el aire alveolar espirado, y ya es posible evaluar también sulfuro de hidrógeno.

La prueba se basa en la premisa de que las células humanas son incapaces de producir H2 y CH4, por lo que la detección de dichos gases en el aliento es un indicador sustituto de la fermentación bacteriana.

La prueba puede utilizar dos sustratos distintos, la glucosa (50 g según las directrices europeas o 75 g según las normas norteamericanas) y la lactulosa;

Sustrato de glucosa son moderadamente superiores se absorbe rápidamente en el duodeno y el yeyuno, prácticamente sin llegar al colon (sensibilidad de 54,5% y especificidad de 83,2%).
Sustrato de lactulosa (10 g), un azúcar no absorbible que suele ser fermentado por la microbiota del colon; la sensibilidad y especificidad son de 42% y 70,6%, respectivamente,
Por lo que se recomienda la glucosa sobre la lactulosa

La interpretación de la prueba del aliento

Los criterios actuales de positividad de SIBO son:

un aumento de hidrógeno > 20 ppm desde el valor inicial dentro de los 90 minutos posteriores a la ingestión del sustrato,
un aumento de metano por encima de 10 ppm en cualquier momento durante la prueba.
un aumento niveles de sulfuro de hidrógeno ≥3 ppm (partes por millón) en cualquier momento durante la prueba de aliento.

Estos criterios son poco restrictivos, lo que explica una baja sensibilidad y especificidad.

La prevalencia reportada de SIBO varía según la población estudiada y el método/criterio de diagnóstico utilizado para diagnosticar SIBO, siendo sobreestimada en estudios que se basan en pruebas de aliento (40 %) en comparación con el cultivo de aspirado (19 %).

La principal limitación de la Prueba del aliento es la alta variabilidad intra e interindividual del tiempo de tránsito orocecal (TTOC). En pacientes con TTOC acelerado (< 90 minutos), la Prueba del aliento puede producir un resultado falso positivo debido a la llegada temprana del sustrato al colon.

Preparación recomendada para la prueba de aliento para evitar falsos positivos y negativos.

Período previo a la prueba de aliento	Drogas/Actividades que se deben evitar
4 semanas	Antibióticos orales o intravenosos Agentes procinéticos
2 semanas	Probióticos
1 semana	Inhibidores de la bomba de protones
48 horas	Reguladores de la motilidad: loperamida, metoclopramida, trimebutina.
24 horas	Alcohol Fibra (particularmente fibra no soluble)
12 horas	Ingesta de alimentos por vía oral (solo se permite agua)
La mañana del día de la prueba.	Fumar Esfuerzo físico Alimentos: Se permiten medicamentos de uso regular

El tratamiento del SIBO debe basarse en la identificación y corrección (cuando sea posible) de las causas subyacentes para prevenir la recurrencia de los síntomas y corregir las deficiencias nutricionales.

El uso de antibióticos en pacientes con síntomas inespecíficos a los que se les diagnosticó SIBO mediante prueba del aliento es cuestionable.

Si bien las guías de práctica clínica actuales sugieren el uso de antibióticos no absorbibles como la rifaximina, el nivel de evidencia es bajo, con tasas de éxito muy variables (59 a 63 %) dependiendo de la dosis (600 a 1600 mg por día) y la duración del tratamiento (7 a 28 días), una tasa de normalización de la prueba de aliento H2 del 50 % y una mejoría de los síntomas hasta en el 81 % de los pacientes.

Por el contrario, los pacientes con SIBO grave y persistente pueden necesitar antibióticos de espectro más amplio, incluso en administración cíclica, por lo general en el contexto de una alteración de la motilidad intestinal grave.

TRATAMIENTO SEGÚN LOS TIPOS DE SIBO

SIBO hidrógeno dominante: 550 mg de rifaximina, 3 veces al día, durante 14 días (sin omitir ninguna dosis).
SIBO metano dominante (IMO): 550 mg de rifaximina, 3 veces al día + 500 mg de neomicina, dos veces al día, durante 14 días. Alternativamente, 550 mg de rifaximina, 3 veces al día + 250 mg de metronidazol, 3 veces al día, durante 14 días.
Sulfuro de hidrógeno dominante: 524 mg subsalicilato de bismuto, cuatro veces al día durante 3 semana. Redujeron el gas de sulfuro de hidrógeno en un 95%.

Los antibióticos también pueden matar las bacterias beneficiosas del intestino, lo que podría provocar otros problemas digestivos como colitis y diarrea, y el uso prolongado de antibióticos a veces puede provocar resistencia a los antibióticos en las bacterias.

¡Estas son malas noticias y significa que es posible que los mismos antibióticos no vuelvan a funcionar en el futuro!

Con estos puntos en mente, se están explorando otras opciones que puedan usarse para tratar SIBO junto con antibióticos.

¿Cuánto tiempo necesita tomar antibióticos? Una ronda de tratamiento duraría dos semanas, quizás tres semanas si tuviera niveles de gas en aliento superiores a 55 ppm (partes por millón). Esto reduce el SIBO en una media de 30 ppm.

Esto significa que si sus niveles de gases alcanzaron las 100 ppm en sus resultados, necesitaría hasta cuatro rondas de antibióticos.

Las dietas bajas en FODMAP pueden mejorar temporalmente la flatulencia y la distensión, ya que disminuyen la fermentación de los sustratos dietéticos; sin embargo, se trata de dietas muy restrictivas que a largo plazo pueden tener consecuencias indeseables sobre el estado nutricional y la microbiota, por lo que no se recomienda su uso en el manejo del SIBO.

En cuanto a los probióticos, se pueden emplear tras el ciclo de antibióticos, para favorecer el restablecimiento de la microbiota, sin embargo, actualmente existe un bajo nivel de evidencia para esta recomendación, por lo que no existe un consenso sobre su utilidad, tipo de cepa a utilizar, tiempo y dosis

En conclusión, el diagnóstico de SIBO requiere una evaluación exhaustiva de los síntomas del paciente, una recolección adecuada de muestras de prueba con el sustrato adecuado y una interpretación correcta de los resultados para realizar un diagnóstico diferencial con trastornos funcionales como el SII u otras afecciones con tránsito orocecal acelerado. El tratamiento debe estar dirigido a mejorar el síndrome clínico reparando o corrigiendo el trastorno subyacente (cuando sea posible), así como las deficiencias nutricionales, en lugar de simplemente normalizar la prueba de aliento.

RECOMENDACIONES

La evidencia clínica actualmente disponible sugiere que la mayoría de los pacientes con síntomas inespecíficos como distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, diarrea intermitente y otras molestias abdominales no tienen SIBO. Por lo tanto, no recomendamos descartar SIBO utilizando prueba del aliento en pacientes con molestias digestivas inespecíficas que carecen de Factores predisponentes a SIBO
Recomendamos descartar SIBO en pacientes con factores de riesgo como cirugía intestinal o condiciones que afecten la motilidad, con calidad de vida deteriorada, deficiencias nutricionales o síntomas severos, seleccionando cuidadosamente el método diagnóstico y sustrato a utilizar.
Recomendamos utilizar glucosa en lugar de lactulosa como sustrato en la prueba del aliento dada su mayor sensibilidad y especificidad.
Recomendamos que las pruebas del aliento para el diagnóstico de SIBO sean interpretados por personal médico especializado.
Se debe evitar el uso sistemático de antibióticos en pacientes con condiciones funcionales altamente prevalentes como el síndrome del intestino irritable.

FUENTE

Martín Domínguez V, Malagelada C, Santander C. Small intestinal bacterial overgrowth. A position paper of ASENEM-SEPD. Rev Esp Enferm Dig. 2023 ;115:679-681. doi: 10.17235/reed.2023.10027/2023. PMID: 37982553.