Fernando Galán Galán - Blog

Blog de Medicina Interna. Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto. Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica

La palabra 'osteoporosis' significa 'hueso poroso'.

Es una enfermedad que debilita los huesos y, si la padece, tiene un mayor riesgo de fracturas óseas repentinas e inesperadas. Afecta la densidad ósea, haciendo que los huesos sean más débiles y más propensos a fracturarse (romperse). La enfermedad a menudo se desarrolla sin ningún síntoma o dolor, y generalmente no se descubre hasta que los huesos debilitados se fracturan y duelen. La mayoría de estos son fracturas de cadera, muñeca y columna vertebral.

La osteoporosis es la enfermedad ósea más común del mundo;

  • Afecta a aproximadamente 200 millones de personas en todo el mundo, dando como resultado más de 8.9 millones de fracturas por fragilidad cada año,
  • Aproximadamente una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años, experimentan una fractura por fragilidad en su vida.
  • Solo el 33% de las mujeres mayores que tienen una fractura de cadera podrán volver a ser independientes

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Diagnóstico por desitometría

T ≥ –1,0 DEOsteoporosisT de -2.5 o menos  (≤ –2,5 DE), con una o más fracturas por fragilidad

DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea.

  • Una desviación estándar es igual a una diferencia del 10-12% en la masa ósea. Si la de usted es exactamente igual a la masa ósea máxima de una persona promedio de 30 años, no se desvía en absoluto de la media, por lo que su T-score o valor T sería 0 desviaciones estándar (DE). Si sus huesos son menos densos que el adulto promedio, su desviación estándar puede ser -2 o -3, lo que indica que su masa ósea es 20-30% inferior a la del promedio de 30 años.

Las fracturas por fragilidad son otro criterio de diagnóstico para la osteoporosis, definido por una fractura que ocurre por un trauma mínimo o actividades simples de la vida diaria.

Diagnóstico de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 2020. Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)

  1. T-score o valor T de -2.5 o menos en la columna lumbar, cuello femoral, fémur proximal total o radio de 1/3 distal
  2. Fractura de columna o cadera de bajo trauma (independientemente de la densidad mineral ósea)
  3. T-score o valor T entre -1 y -2.5 y una fractura por fragilidad del húmero proximal, pelvis o antebrazo distal.
  4. T-score o valor T entre -1 y -2.5 y alta probabilidad de fractura FRAX® (o si está disponible, FRAX® ajustada por TBS) basada en umbrales específicos del país

Abreviaturas: AACE = Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos; FRAX® = herramienta de evaluación del riesgo de fractura; TBS = puntuación de hueso trabecular

 FRAX.jpg

FRAX es accesible on line en http://www.shef.ac.uk/FRAX y permite el cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica global y de la cadera en los próximos 10 años en diferentes poblaciones, incluida la española, con edades entre 40-90 años y que no reciben tratamiento para la osteoporosis.

OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Algoritmo actualizado para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica.

Algoritmo1.jpg

Efecto sobre la reducción de fracturas y el nivel de evidencia

Modo de acciónGrupoFármacosFracturaVertebral FracturaNo-vertebral Fractura de caderaAntirresortivoBisfosfonatos Alendronato↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia  Risedronato↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia  Ibandronato↓; fuerte evidencia→; sin efectoNo estudiado  Ácido Zoledronico↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidenciaAntirresortivoRANKL anticuerposDenosumab↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidenciaAntirresortivoEstrógenoEstrógeno Conjugado↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidenciaAntirresortivoSERMRaloxifeno↓; fuerte evidencia↓; débil evidencia→; sin efecto  Basedoxifeno↓; fuerte evidencia↓; débil evidencia→; sin efectoAntirresortivoCalcitoninaCalcitonina de salmón↓; débil evidencia→; sin efectoNo estudiadoAnabólicoPTHTeriparatida↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia→; sin efectoAnabólico PTHrP proteína relacionada con PTHAbaloparatida↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia→; sin efectoDoble acción: Anabólico y Antirresortivo
Esclerostina anticuerpoRomosozumab↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia↓; fuerte evidencia

 

OTRA TABLA QUIZÁ MÁS SIMPLE

Fármacos

Vertebral

No vertebral

Romosozumab

Abaloparatida

NO efecto demostrado

Ibandronato

NO efecto demostrado

NO efecto demostrado

 

Diagrama de flujo propuesto para la selección del tratamiento en la osteoporosis posmenopáusica

Prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas osteoporóticas

  • Mujeres de 50 a 60 años SIN factores de riesgo de tromboembolismo.
  1. Primera opción: terapia hormonal (Estrógeno Conjugados)
  2. Segunda opción: Difosfonatos orales
  • Mujeres mayores de 60 años, o con factores de riesgo de tromboembolismo, o que no desean comenzar el tratamiento hormonal.    1.Primera opción: Bifosfonatos orales                                                                                                                                                                                            2.Segunda opción: (es decir, en caso de bajo cumplimiento o tolerabilidad de los bifosfonatos orales) Bifosfonatos intravenosos o Denosumab

Prevención secundaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas.

  • Mujeres con una sola fractura vertebral osteoporótica y NO de cadera
  1. Primera opción: Bisfosfonatos orales
  2. Segunda opción: (es decir, en caso de bajo cumplimiento o tolerabilidad de los bifosfonatos orales) Bifosfonatos intravenosos o Denosumab
  • Mujeres con más de una fractura vertebral osteoporótica o previa de cadera                                                                                                                    1. 1. Primera opción: Teriparatida                                                                                                                                                                                                                  2. Segunda opción: Denosumab o Bisfosfonatos
  • Pacientes con osteoporosis severa que experimentan una nueva fractura vertebral durante el tratamiento con bifosfonatos                1.Primera opción: agregar un tratamiento con Teriparatida o comenzar Romosozumab                                                                                                          2.Segunda opción: Denosumab o Bifosfonatos intravenosos (en pacientes previamente tratados con bifosfonatos orales)

Dosis, Ruta, Frecuencia y Precio promedio al por mayor de los medicamentos actuales para la osteoporosis. Red Book Online. Ann Arbor, Michigan: Truven Health Analytics; 2017. [Accessed January 8, 2018].

Fármacos

Ruta

 

5 mg, 10 mg

$87,68–$87,80

$4,26–$82,52

Genérico

Oral

5 mg

35 mg

Atelvia (Allergan)

$304,93

Semanal

Genérico

Mensual

IV

Boniva (Genentech)

Mensual

1 mg/mL
3 mL vial

$632,88 (Cada 3 meses)

Ácido zoledrónico

IV

Reclast (Novartis)

$1.300,60 (por año)

60 mg/mL
1 mL jeringa

$1.353,84 (cada 6 meses)

Romosozumab

SC

Agonista de estrógenos / antagonistas

Raloxifeno

$192,22–$213,84

Diario

0.45 mg/20 mg

Análogos de la hormona paratiroidea

Teriparatida

SC

Tymlos (Radius Health)

$2.062

200 IU/ actuation 3.7 mL

$118,54

SC

$2.832

AWP = precio promedio al por mayor; DR = liberación retardada; IN = intranasal; IV = intravenoso; PO = oral; RANKL = activador del receptor del factor nuclear ligando kappa-B; SC = subcutáneo.

Recomendaciones no farmacológicas

Las pautas de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinología (ACE) recomiendan modificaciones de estilo de vida y terapias no farmacológicas para todos los pacientes diagnosticados con osteoporosis.

  • Los valores de laboratorio para el calcio y la vitamina D deben evaluarse antes de iniciar la farmacoterapia.
  • Los niveles séricos de 25-hidroxi vitamina D deben mantenerse en 30-50 ng / ml, y los pacientes mayores de 50 años deben tener una ingesta de 1.000- 2.000 UI de vitamina D3 diariamente.
  • La ingesta de calcio debe evaluarse y mantenerse a 1.200 mg por día para las mujeres mayores de 50 años.
  • En general, se prefiere la ingesta dietética de vitamina D3 y calcio sobre los suplementos; sin embargo, si esto no es factible, se debe recomendar el uso de suplementos.

Otras recomendaciones de estilo de vida incluyen

  • La participación en ejercicios de carga, equilibrio y resistencia, según corresponda.
  • Se debe evitar fumar y usar otros productos de tabaco,
  • y se recomienda el consumo de alcohol de menos de dos bebidas estándar al día.

Todos los pacientes deben ser evaluados en cuanto a riesgos de caídas, incluida una evaluación exhaustiva de las terapias con medicamentos que pueden poner al paciente en mayor riesgo de caídas:

  • Las benzodiazepinas, los antihipertensivos, los narcóticos y los antipsicóticos atípicos están asociados con mareos e hipotensión y, por lo tanto, deben usado con precaución en esta población.

CONCLUSIONES

  1. El diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante la absorciometría de rayos X de energía dual, que mide la densidad mineral ósea (DMO).
  2. Con FRAX® = herramienta de evaluación del riesgo de fractura, valoramos el riesgo absoluto de fractura osteoporótica global y de la cadera en los próximos 10 años de fractura, desde bajo a muy alto, que nos ayuda junto con la densidad mineral ósea (DMO), a elegir el tratamiento más adecuado.
  3. También se debe conocer la evidencia antifractura en Vertebras, huesos No vertebrales y en Cadera, siendo  Alendronato, Denosumab, Romosozumab, Risedronato, Zoledronato, Abaloparatida, Teriparatida los que tienen el mejor perfil en reducir el riesgo de fracturas  
  4. Recomendaciones no farmacológicas: pacientes mayores de 50 años deben tener una ingesta de 1.000- 2.000 UI de vitamina D3 diariamente y de calcio de 1.200 mg por día

REFERENCIAS

  1. Shoback D, et al. Guideline Update: Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. JCEM: March 2020 (online February 2020)
  2. Davide Gatti and Angelo Fassio. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: The current state of the art. Popul Ther Clin Pharmacol. 2019;26: e1–e17
  3. Fernando Galan. AYUDA PARA ENTENDER E INTERPRETAR LA DENSITOMETRIA ÓSEA. 10 abril 2018

PROF. DR. FERNANDO GALAN