Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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AUMENTO DE RIESGO APARENTE POTS DESPUÉS DE INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 Y DE LA VACUNACIÓN CON COVID-19. EL AUMENTO DE RIESGO NO INDICA CAUSALIDAD. 2023

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En un estudio publicado el 12 de diciembre 2022 en Nature Cardiovascular Research,  por Kwan y cols. en una una gran cohorte encuentra una posible asociación entre el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y la vacunación contra el COVID-19, pero un vínculo mucho más fuerte con la infección por SARS-CoV-2

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) puede seguir a la COVID-19 como parte de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2, pero también puede desarrollarse después de la vacunación contra la COVID-19. Este estudio muestra que la tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición aumenta ligeramente después de la vacunación contra el COVID-19, pero es cinco veces menor que la tasa de diagnósticos de POTS después de la infección natral por SARS-CoV-2.

Las vacunas representan uno de los avances científicos más innovadores que redujeron sustancialmente la mortalidad y la morbilidad asociadas con varios patógenos infecciosos. Desde la introducción de las vacunas contra la COVID-19 en los EE. UU. en diciembre de 2020, la vacunación contra el SARS-CoV-2 sigue siendo la estrategia de salud pública mundial más eficaz e influyente para mitigar la pandemia. Sin embargo, los informes de eventos adversos posteriores a la vacunación que involucran diversas manifestaciones cardiovasculares y neurológicas, incluido POTS, se han ido acumulando en el Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas.

POTS es un trastorno común del sistema nervioso autónomo, se caracteriza por un aumento en la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto dentro de los 10 minutos de ponerse de pie y síntomas de intolerancia ortostática, como presíncope, palpitaciones, mareos, generalizado debilidad, cefalea y náuseas, con duración de los síntomas superior a tres meses.

  • En los EE. UU., se ha estimado que la prevalencia de POTS antes de la pandemia estaba en el rango de 500.000 a 3.000.000 de personas, y afectaba predominantemente a mujeres en edad reproductiva y aproximadamente a 1 de cada 100 adolescentes.
  • Sin embargo, es probable que la prevalencia actual sea significativamente mayor debido a los POTS posteriores a la COVID-19, que pueden desarrollarse como parte de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC).

Algunas personas con COVID-19 tienen síntomas persistentes durante semanas o meses después de que comienzan a recuperarse. Es posible que conozca esto como "COVID prolongado". Los expertos han acuñado un nuevo término para ello: infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas (PASC).

  • Casi una de cada cinco (20%) personas que han tenido COVID-19 tiene síntomas post-agudos un mes o más después de la infección.
  • Entre las personas que necesitaron hospitalización, las estadísticas suben a más del 30%.

 Infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas (PASC). Síntomas prolongados de COVID y los impactos en numerosos órganos con diferentes patologías. Se muestran los impactos de la COVID prolongada en numerosos órganos con una amplia variedad de patologías. La presentación de patologías a menudo se superpone, lo que puede exacerbar los desafíos de diagnósticos. MCAS, síndrome de activación de mastocitos; EM/SFC, encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica; POTS, síndrome de taquicardia postural ortostática.

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POTS de nueva aparición y ha sido reportada previamente en la literatura después de la inmunización con Gardasil, una vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), en 2010, Sin embargo, no se ha investigado a fondo una relación causal entre las vacunas contra el VPH y el aumento de la incidencia de POTS.  Un reciente estudio epidemiológico danés basado en la población no logró encontrar ninguna asociación causal entre la vacunación contra el VPH y el POTS, y la American Autonomic Society afirmó que los datos actuales no implican a la vacunación contra el VPH como una etiología de la disautonomía

Posibles desencadenantes asociados POTS referidos en la literatura

Infección viral o bacteriana  41%

Procedimientos quirúrgicos  12%

Embarazo 9%

Vacunación 6%

Pubertad 5%

Contusión cerebral 4%     

 En un estudio publicado el 12 de diciembre 2022 en Nature Cardiovascular Research, Kwan et al. examinaron la frecuencia de nuevos diagnósticos asociados con POTS (POTS, disautonomía, fatiga, trastornos de mastocitos y síndrome de Ehlers-Danlos) antes y después de la vacunación contra el COVID-19.

  • Descubrieron que las probabilidades de POTS y diagnósticos asociados eran más altas en los 90 días posteriores a la exposición a la vacuna que en los 90 días anteriores a la exposición, con un aumento del riesgo relativo del 33 %.
  • Además, los autores demostraron que las probabilidades de nuevos diagnósticos asociados con POTS después de la infección natural por SARS-CoV-2 eran más de cinco veces mayores en comparación con el período posterior a la vacunación.

El estudio se basa en una gran cohorte de 284,592 personas COVID-19-vacunadas de un territorio geográfico en los EE. UU. (Condado de Los Ángeles). Los tipos de vacunas recibidas incluyeron: 62% Pfizer-BioNTech (BNT162b2); 31% Moderna (ARNm-1273); 6,9% Johnson & Johnson/Janssen (Ad26.COV2.S); y <0,1 % de otras vacunas, incluidas AstraZeneca (ChAdOx1-S), Novavax (NVX-CoV2373) y Sinovac (CoronaVac).

Los investigadores también realizaron un análisis separado de 12.460 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, y entre estas 12.460 personas la incidencia de POTS:

  • antes de la infección fue del 1,73 %,
  • en comparación con el 3,42 % de POTS después de la infección.

Y ninguno de los cuales había recibido una vacuna COVID-19 dentro de los 90 días antes o después de su diagnóstico. Se realizó un total de 1.004  diagnósticos relacionados con POTS en este grupo, 605 de ellos después de tener COVID-19,

  • lo que hace que las probabilidades de un diagnóstico relacionado con POTS después de la infección por SARS-CoV-2 sean más de 5 veces mayores que después de la vacunación con COVID-19.

Esto sugiere que aquellos con infección sintomática de SARS-CoV-2 tenían más probabilidades de desarrollar POTS en general, y que el riesgo de POTS posterior a la infección es mucho mayor que el de POTS posterior a la vacunación en esta cohorte.

El estudio tiene algunas limitaciones.

  1. En primer lugar, la precisión de los POTS y los diagnósticos asociados a POTS (POTS plus) es crucial para la validez del estudio. Un enfoque más preciso para identificar nuevos casos de POTS después de la vacunación sería realizar una prueba de diagnóstico de la afección antes de la vacunación y varias semanas después. Una de estas pruebas mide la presión arterial y la frecuencia cardíaca mientras está acostado y luego de pie durante 10 minutos. Un aumento de la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto, junto con una caída de la presión arterial de no más de 20 mm Hg, es característico de POTS
  2. En segundo lugar, la conciencia general y la vigilancia diagnóstica de POTS y el acceso a modalidades diagnósticas adecuadas son decisivos para la fiabilidad de la incidencia de POTS.
  3. En tercer lugar, la generalización de este informe se limita a una población específica. Además, los criterios de diagnóstico POTS tradicionales requieren que los síntomas ocurran durante al menos 3 meses, es decir, al menos 90 días, que es el período evaluado. Como tal, algunas de las personas afectadas pueden haberse recuperado más tarde. Por lo tanto, NO podemos excluir la posibilidad de que se haya sobrestimado la incidencia de POTS y los diagnósticos asociados a POTS.

A pesar de estas limitaciones, el estudio de Kwan et al. es de gran importancia para la investigación de POTS y la atención al paciente por varias razones:.

  1. En primer lugar, establece innegablemente que el POTS y la disautonomía en general son eventos adversos posteriores a la vacunación que deben reconocerse e investigarse al igual que otros síndromes posvacunales bien aceptados, como el síndrome de Guillain-Barré y la encefalomielitis aguda diseminada.
  2. En segundo lugar, demuestra claramente que POTS y las comorbilidades asociadas a POTS ocurren con mayor frecuencia después de la vacunación contra la COVID que antes , y mucho más frecuentemente que la miocarditis, que, a pesar de aumentar a una tasa más alta después de la vacunación, sigue siendo una complicación posvacunal rara. En consecuencia, POTS y las condiciones asociadas a POTS pueden estar entre los eventos adversos más comunes después de la vacunación contra el COVID-19.
  3. En tercer lugar, reafirma que POTS ocurre a un alto índice después de la infección por SARS-CoV-2 y es probablemente uno de los principales fenotipos de PASC.
  4. En cuarto lugar, la tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición es más de cinco veces mayor después de la infección natural por SARS-CoV-2 que después de la vacunación contra la COVID-19. El último punto es particularmente clínicamente relevante, ya que proporciona pruebas convincentes a las que se puede hacer referencia durante los encuentros médico-paciente en apoyo de la vacunación y contra la vacilación de la vacuna

Dr. Chung, director de la clínica POTS en Johns Hopkins, refiere que al igual que las vacunas contra la gripe, las vacunas contra el COVID-19 han protegido a innumerables personas de la enfermedad y la muerte, incluso si se pensara que tal vez había una relación causal [con POTS], “no voy a decir que no se vacune” .

El tratamiento POTS puede iniciarse con terapias conservadoras como tabletas de sal, hidratación, programas de ejercicios estructurados y medias de compresión se han utilizado para manejar a estos pacientes. Y cuando esté clínicamente indicado, generalmente para síntomas sustanciales o persistentes, la terapia con medicamentos, como betabloqueantes o ivabradina, se puede prescibir según la tolerancia para la respuesta taquicárdica y midodrina para la intolerancia ortostática, bajo estricto control de su médico.

Esperamos que en el futuro se puedan realizar grandes estudios prospectivos que utilicen el nuevo código de diagnóstico ICD-10  específico para POTS, que ha sido implementado por el comité del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. a partir del 1 de octubre de 2022 (ICD-11). De manera similar, se necesitan estudios mecánicos que investiguen POTS después de la infección por SARS-CoV-2 y la vacunación con COVID-19 para determinar la causalidad y delinear el mecanismo subyacente mediado por el sistema inmunológico, que posiblemente involucre la proteína de pico y/o la formación de autoanticuerpos contra los receptores acoplados a proteína G. y otros objetivos en el sistema cardiovascular y más allá. Además, es necesario desarrollar una vía de detección con pruebas genéticas para identificar a las personas en riesgo con una predisposición genética a los eventos adversos posteriores a la vacunación, lo que conduciría a una reducción de los eventos adversos posteriores a la vacunación y promovería la confianza pública y el cumplimiento de la vacunación.

CONCLUSIONES

  1. La tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición es más de cinco veces mayor después de la infección natural por SARS-CoV-2 que después de la vacunación contra la COVID-19.
  2. POTS de nueva aparición aumenta ligeramente después de la vacunación contra el COVID-19
  3. POTS ocurre en un alto índice después de la infección por SARS-CoV-2 y es probablemente uno de los principales fenotipos de “infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas” (PASC).
  4. Los riesgos o asociaciones amentadas entre POTS e infección natural por SARS-CoV-2 o después de la vacunación contra la COVID-19, NO INDICAN CAUSALIDAD.
  5. Incluso sí se pensara que tal vez había una relación causal [con POTS], no voy a decir que no se vacune (Chung), porque las vacunas contra el COVID-19 han protegido a innumerables personas de la enfermedad y la muerte.

REFERENCIAS

  1. Kwan, A.C., Ebinger, J.E., Wei, J. et al. Apparent risks of postural orthostatic tachycardia syndrome diagnoses after COVID-19 vaccination and SARS-Cov-2 Infection. Nat Cardiovasc Res 1, 1187–1194 (2022). https://doi.org/10.1038/s44161-022-00177-8
  2. Blitshteyn, S., Fedorowski, A. The risks of POTS after COVID-19 vaccination and SARS-CoV-2 infection: it’s worth a shot. Nat Cardiovasc Res 1, 1119–1120 (2022). https://doi.org/10.1038/s44161-022-00180-z

PROF. DR. FERNANDO GALAN