Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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SUBTIPOS FISIOPATOLÓGICOS DEL SÍNDROME DE LA TAQUICARDIA POSTURAL ORTOSTÁTICA. 2023

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 POTS puede seguir un curso de recaídas y remisiones, en el que los síntomas van y vienen, durante años. En la mayoría de los casos, una persona con POTS mejora hasta cierto punto, aunque algunos síntomas residuales son comunes.

POTS a menudo se describe como un síndrome clínico que consiste en múltiples trastornos heterogéneos, con varios procesos fisiopatológicos subyacentes propuestos en la literatura.

Los mecanismos fisiopatológicos siguen siendo poco conocidos y la etiología precisa se desconoce.

Se considera un trastorno autonómico que refleja la convergencia de múltiples procesos fisiopatológicos, con una vía final común,  que dan como resultado síntomas dispares. Sin embargo, se desconoce la relevancia clínica de estos subtipos debido a la falta de características observables uniformes y al hecho de que los pacientes pueden presentar múltiples características superpuestas.

Los subtipos de POTS son teóricos, no todos tienen definiciones estándar o etiquetas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Algunos investigadores se basan en gran medida en los resultados de las pruebas autonómicas y de laboratorio.

Algunos investigadores han descrito los subtipos basándose en algunas de sus características más destacadas que han agrupado en diferentes subtipos de POTS, que incluyen:

  • POTS neuropáticos: que están asociados con una neuropatía autonómica parcial con denervación periférica (pérdida del suministro de nervios) que conduce a una función deficiente de los músculos de los vasos sanguíneos, especialmente en las piernas y el centro (abdomen).
  • POTS hiperadrenérgicos: esto sucede cuando su sistema nervioso simpático está hiperactivo y se asocian con niveles elevados de norepinefrina.
  • POTS hipovolémicos: que se asocia con un volumen sanguíneo bajo. El volumen sanguíneo bajo puede causar síntomas similares que pueden superponerse en POTS neuropáticos e hiperadrenérgicos.
    • Por ejemplo, un paciente puede tener neuropatía periférica, volumen sanguíneo bajo y noradrenalina elevada

Además, los pacientes a menudo no encajan en un solo subtipo

  • Algunos profesionales médicos no darán a los pacientes un subtipo en el momento del diagnóstico. Esto se debe a que el tratamiento a menudo debe ser individualizado para cada paciente y, a veces, las personas presentan hallazgos de varios subtipos 

El problema principal de los subtipos es que son teóricos, no tienen definiciones universalmente aceptadas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Y en pacientes individuales a menudo tienen características clínicas superpuestas que involucran más de un subtipo. Algunos investigadores se basan en gran medida en los resultados de las pruebas autonómicas y de laboratorio.

Un segundo desafío es que al no tener definiciones universalmente aceptadas, las etiquetas podrían ser engañosas. Mientras que un médico puede usar el término " POTS hiperadrenérgico" para referirse a un conjunto específico de hallazgos, otro médico podría pensar que se refiere a un conjunto diferente de hallazgos. En teoría, esto podría dañar la atención de un paciente.

  • Algunos piensan que estas etiquetas de "subtipo" no son clínicamente útiles.

Sigue siendo incierto si estos subtipos representan diferentes entidades patológicas subyacentes o si son diferentes manifestaciones de una entidad patológica subyacente común.

Actualmente no existe un modelo animal aceptado de POTS, por lo que nuestra comprensión de esta condición depende de la investigación clínica.

La evaluación, medición y control cuidadosos de las variables de confusión (que incluyen, entre otros, la edad, el sexo, el peso corporal, el volumen plasmático, el estado cardiovascular, la temperatura y los medicamentos) deben formar parte de los estudios fisiopatológicos. Todas las investigaciones deben incluir comparaciones con controles sanos emparejados.

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Sobre la base de los mecanismos de la fisiopatología potencial de POTS, se han establecido 3 subtipos clínicos principales del síndrome: POTS hipovolémico, POTS neuropático y POTS hiperadrenérgico. Estos fenotipos pueden superponerse.

¿Una vía común final en pacientes con POTS?

Descondicionamiento cardiaco - atrofia cardíaca e hipovolemia - parece ser una característica común o una vía común final en algunos  pacientes con POTS, independientemente de los mecanismos desencadenantes

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Panel A: Esto muestra una representación de cuántos investigadores piensan en las diversas etiquetas de "subtipo" de POTS, como entidades claramente distintas entre sí;

Panel B: En realidad, estos "subtipos" NO se excluyen mutuamente y muchos pacientes pueden tener características consistentes con más de un subtipo, lo que genera subconjuntos superpuestos.

Comprensión actual de los diferentes subtipos

POTS neuropático :

Se ha demostrado que aproximadamente el 50 % de los pacientes con POTS evaluados en centros de atención terciaria presentan un fenotipo neuropático asociado con denervación simpática parcial, generalmente debido a una neuropatía distal de fibras pequeñas que produce denervación simpática de las extremidades inferiores que podría provocar una vasoconstricción alterada y un aumento de la acumulación venosa en las extremidades inferiores y en el abdomen.

Pueden presentarse con áreas parcheadas de piel en las piernas/pies donde no sudan. La acumulación de sangre da como resultado que menos sangre pueda regresar al corazón, por lo que la activación simpática conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca.

Los síntomas más prominentes de POTS neuropático incluyen:

  • Pérdida de sudoración en las extremidades.
  • Acumulación de sangre
  • Cianosis en los pies (que se vuelven azulados al estar de pie/calientes)

POTS hiperadrenérgico: aproximadamente 30% al 60% de los pacientes POTS.

Se pueden caracterizar porque al ponerse de pie, pueden quejarse de palpitaciones, temblores, hiperhidrosis, dolor abdominal y náuseas. Con taquicardia excesiva y un aumento de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHG y niveles elevados de norepinefrina de pie de 600 pg/mL o más. También pueden ser más propensos a la exacerbación de los síntomas con el esfuerzo físico y el estrés emocional Los POTS hiperadrenérgicos pueden ser secundarios a otra forma de POTS como hipovolémicos o neuropáticos²⁹ .

Los síntomas más prominentes asociados con POTS hiperadrenérgico incluyen:

  • Aumento de la presión arterial
  • Taquicardia que puede ser más extrema que otros subtipos
  • Palpitaciones del corazón
  • Ansiedad, temblor, extremidades frías y sudorosas en posición vertical
  • Migrañas > 50%
  • Aumento de la producción de orina después de estar de pie por un corto período de tiempo
  • Náuseas vómitos

POTS hipovolémico 

Hasta el 70% de los pacientes con POTS tienen hipovolemia. El déficit de volumen plasmático promedio es de alrededor del 13 %, lo que generalmente provoca solo cambios insignificantes en la frecuencia cardíaca y los niveles de norepinefrina mientras el paciente está en decúbito supino.

Sin embargo, la acumulación de sangre asociada con la postura erguida compromete aún más el gasto cardíaco y, en consecuencia, aumenta la actividad nerviosa simpática. También se sospecha que las anomalías en el sistema de regulación del volumen de renina-angiotensina-aldosterona alteran la retención de sodio, lo que contribuye a la hipovolemia.

Una parte significativa de los pacientes con POTS sufre un estado de hipovolemia persistente.

  • Estudios han demostrado que algunos pacientes con POTS tienen entre un 13 y un 22 % menos de plasma o volumen de sangre que los controles sanos.

A pesar de estos volúmenes sanguíneos y plasmáticos bajos, la actividad de la renina plasmática y los niveles de aldosterona también son inapropiadamente bajos en los pacientes con POTS. Este fenómeno se ha denominado la “paradoja de la renina-aldosterona”.

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Paradoja de la aldosterona en POTS.

A, En circunstancias normales, se detecta un volumen plasmático bajo en el riñón (y en el corazón y la aorta) y estimula el aumento de la actividad de la renina plasmática (renina), la angiotensina II (A-II) y la aldosterona (ALDO). El aumento de la actividad de la renina plasmática y la aldosterona promueve la retención de sal y agua, lo que conduce a un aumento del volumen de líquido extracelular y del volumen plasmático.

B, En POTS, NO se detecta ni responde adecuadamente al volumen de plasma bajo. No hay un aumento apropiado en la actividad de la renina plasmática, la angiotensina-II y la aldosterona dada la hipovolemia. Debido a que la actividad de la renina plasmática y la aldosterona no aumentan, la retención de sal y agua no aumenta y el volumen plasmático no aumenta

La hipovolemia puede causar/aparecer como POTS hiperadrenérgico. En estas personas, el cuerpo compensa la disminución del volumen sanguíneo aumentando la activación simpática central.

¿Qué síntomas se asocian típicamente con POTS hipovolémicos?

  • Debilidad
  • Disminución de la tolerancia al ejercicio

El estado hipovolémico persistente es lo que contribuye a la disminución del retorno venoso, disminución del volumen sistólico, aumento de la actividad del SNS, reducción de la perfusión cerebral (flujo sanguíneo al cerebro) y taquicardia.

¿Desacondicionamiento?

Un estudio ligeramente controvertido de Fu y cols, afirma que el POTS no se debe a un trastorno del Sistema Nervioso Atónomo como se cita comúnmente, sino únicamente a hipovolemia y atrofia cardíaca. Con base en la hipótesis de que esta atrofia se debía a la falta de acondicionamiento, se implementó un régimen de ejercicios con rutinas de estrés ortostático bajo (bicicleta reclinada, remo y natación), que aumentó con éxito el tamaño, la masa y el volumen del corazón.

Muchos pacientes con POTS presentan deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y discapacidad funcional, lo que puede contribuir al deterioro físico. Las respuestas fisiológicas al estrés ortostático en POTS a menudo se asemejan al subtipo clínico de pacientes con pérdida de condición física por reposo en cama prolongado o vuelo espacial (p. ej., taquicardia, intolerancia al ejercicio y reducciones en la masa ventricular izquierda, volumen sistólico, volumen sanguíneo).

  • Sin embargo, sigue siendo controvertido si el deterioro del estado físico representa una causa principal de POTS o es secundario a la presencia de una enfermedad crónica

El descondicionamiento cardiaco es una comorbilidad importante observada en pacientes con POTS hipovolémicos debido a la prevalencia de hipovolemia en pacientes descondicionados.

¿POTS Autoinmune?

Una minoría significativa de pacientes reporta una enfermedad similar a un virus antes del inicio de los síntomas de POTS, lo que sugiere una posible causa autoinmune o inflamatoria. Además, algunos trastornos autoinmunes (p. ej., el síndrome de Sjögren) pueden presentarse con una manifestación similar a POTS.

Los autoanticuerpos estudiados en POTS incluyen:

  • Receptores acoplados a proteína G adrenérgica,
  • receptores alfa-1- adrenérgicos
  • receptores beta-1- adrenérgicos
  • receptores beta-2-adrenérgicos.
  • Receptores muscarínicos M1 a M5
  • Receptor de angiotensina II tipo 1

Porcentaje de seropositivos sobre la base de la media +2 SD Umbral (7,4)

La categoría de diana autoinmune

Blancos autoinmunes específicos

Controles

Receptores acoplados a proteína G

1.     Receptores adrenérgicos

a.     Alpha-1  5,2%

b.     Beta-1    2,6%

c.     Beta-2    3,4%

2.     Receptores muscarínicos 1 a 5

3.     Receptor de angiotensina II tipo 1 13%

1.     Receptores adrenérgicos

a.     Alpha-1  6,2%

b.     Beta-1    6,2%

c.     Beta-2    3,7%

2.     Receptores muscarínicos 1 a 5

3.     Receptor de angiotensina II tipo 1 7,4%

Las concentraciones de autoanticuerpos contra AT1R, ETAR, α1-AR, α2-AR, β1-AR, β2-AR y M1R a M5R NO fueron diferentes entre los pacientes con POTS y los controles sanos. Esto fue consistente si se analizó en total o por separado en 2 poblaciones geográficamente distintas. Estos resultados están en línea con otros estudios que han encontrado que existen autoanticuerpos en poblaciones sanas en las mismas concentraciones que en pacientes con enfermedades autoinmunes. Como tal, todos los estudios futuros de marcadores de autoanticuerpos en POTS deben incluir un número adecuado de controles.

Los pacientes con POTS y los controles sanos NO difieren en sus concentraciones de autoanticuerpos derivados del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas contra los receptores cardiovasculares acoplados a la proteína G.

Estos hallazgos sugieren que estas pruebas NO son útiles para establecer el papel de la autoinmunidad en POTS.

En este momento, las pruebas de anticuerpos para POTS deben limitarse al ámbito de la investigación.

CONCLUSIONES

  1. POTS a menudo se describe como un síndrome clínico que consiste en múltiples trastornos heterogéneos, con varios procesos fisiopatológicos subyacentes propuestos en la literatura.
  2. Se considera un trastorno autonómico que refleja la convergencia de múltiples procesos fisiopatológicos, con una posible vía final común, que dan como resultado síntomas dispares
  3. El problema principal de los subtipos es que son teóricos, no tienen definiciones universalmente aceptadas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Y en pacientes individuales a menudo tienen características clínicas superpuestas que involucran más de un subtipo
  4. Algunos investigadores han descrito los subtipos basándose en algunas de sus características más destacadas y han establecido 3 subtipos clínicos principales del síndrome: POTS neuropático (50%), POTS hiperadrenérgico (30%- 60%) y POTS hipovolémico . Estos fenotipos pueden superponerse.

 REFERENCIAS

  1. Arnold AC, Ng J, Raj SR. Postural tachycardia syndrome - Diagnosis, physiology, and prognosis. Auton Neurosci. 2018;215:3-11. doi:10.1016/j.autneu.2018.02.005
  2. Raj SR, Fedorowski A, Sheldon RS. Diagnosis and management of postural orthostatic tachycardia syndrome. 2022 ;194:E378-E385. doi: 10.1503/cmaj.211373. PMID: 35288409; PMCID: PMC8920526.
  3. Bryarly M, Phillips LT, Fu Q, Vernino S, Levine BD. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1207-1228. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.059. PMID: 30871704.
  4. Garland, E.M., Celedonio, J.E. & Raj, S.R. Postural Tachycardia Syndrome: Beyond Orthostatic Intolerance. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015; 15, 60. https://doi.org/10.1007/s11910

PROF. DR. FERNANDO GALAN