Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS DEL CRECIMIENTO EXCESIVO DE BACTERIAS EN EL INTESTINO DELGADO (SIBO). 1º de dos artículos

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 En mi anterior artículo incidí en el hecho bien conocido que los Síntomas clínicos de SIBO son INESPECÍFÍCOS

Varios estudios han evaluado la utilidad clínica y el valor predictivo de los síntomas asociados con SIBO. Estos estudios han concluido

  • que los síntomas no son específicos y,
  • como tales, no pueden usarse para diagnosticar con precisión

¿Existen diferentes tipos de SIBO?

¡Sí, de hecho! Aquí es donde se cometen la mayoría de los errores diagnósticos. Dependiendo de las bacterias intestinales que crecen en exceso y al consumir alimentos ricos en hidratos de carbono, los fermentan produciendo diferentes tipos gases. Las pruebas ayudan a aclarar:

1) si tiene SIBO o no; y

2) qué tipo de SIBO tiene.

De hecho, estos gases interactúan entre sí de forma compleja. El hidrógeno se produce mediante la fermentación de bacterias, pero también es consumido por otros organismos, lo que da como resultado la producción de otros gases, incluidos metano y sulfuro de hidrógeno.

Existe un efecto de equilibrio y contrapeso entre el metano y el sulfuro de hidrógeno, lo que ilustra una interdependencia bioquímica entre los microbios del microbioma. Estos hallazgos son importantes porque sugieren limitaciones al medir solo uno o dos gases.

  • Sólo midiendo los tres gases fermentados primarios podrá obtener una imagen más completa de su salud intestinal.

Diferentes tipos de bacterias producen diferentes gases.

Hay tres tipos de gases producidos por los organismos:

  1. El hidrógeno es el más común y aparece en ~80% de los casos de SIBO. El hidrógeno es producido por bacterias que incluyen especies de Enterobacter, E. coli y Klebsiella pneumoniae, consumen carbohidratos y producen gas hidrógeno
  2. El metano se observa en ~15% de los casos de SIBO y es producido por arqueas (microorganismos anaeróbicos) principalmente del género Methanobrevibacter; que consumen carbohidratos y producen gas metano (CH4) y son resistentes a la mayoría de los antibióticos sistémicos.
  3. El sulfuro de hidrógeno (H2S) es el gas menos común y se observa en ≈ 5% o menos de los casos de SIBO. Bacterias reductoras de sulfato, consumen carbohidratos y producen gas sulfuro de hidrógeno Se producen por bacterias como Desulfovibrio piger y Fusobacterium varium.

Dando lugar a los tres tipos clínicos de SIBO:

  1. SIBO dominante de hidrógeno: produce gas hidrógeno (H2)
  2. SIBO dominante de sulfuro de hidrógeno: produce gas de sulfuro de hidrógeno (H2S)
  3. SIBO dominante de metano: Produce gas metano (CH4). En 2020, el Dr. Mark Pimentel sugirió un cambio de nombre para SIBO de metano por Intestinal Methanogen Overgrowth o IMO. Por 2 razone: el metano es causado por arqueas, no por bacterias, la “B” en SIBO, que significa bacterias, es falsa. las arqueas que causan gas metano también pueden crecer excesivamente en la parte inferior del tracto digestivo: el intestino grueso; el crecimiento excesivo puede estar en cualquier parte de los intestinos, lo que hace que el "SI" en SIBO, que significa Intestino Delgado, no sea del todo exacto.

Y tambén el SIBO mixto, porque es posible tener más de un tipo de SIBO, si tiene en la prueba niveles altos de más de un solo tipo de gas, ej. de 2 de los 3, o  de 3 de los 3.

El término "SIBO" se utiliza para el SIBO dominante de hidrógeno y sulfuro de hidrógeno. porque existe un crecimiento excesivo de bacterias. Los tipos de bacterias más comunes son E. coli y Klebsiella, pero existen muchas otras. Después de todo, su microbioma intestinal está compuesto por alrededor de 100 billones de bacterias.

SIBO-types.jpg

Por lo tanto el tipo de SIBO que tenga dependerá del gas que se libera y esté por encima del umbral o límite de corte: hidrogeno ≥20ppm, metano ≥10ppm, sulfuro de hidrógeno ≥3ppm.

Antes de este test, descarta otras patologías como celiaquía, parásitos, falta de enzimas digestivas, enfermedad inflamatoria intestinal, etc...

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL SIBO?

Existen varias pruebas diferentes para SIBO y es difícil saber cuál es la mejor para usted. Después de analizar sus síntomas, historial médico y examen físico, su médico puede recomendarle pruebas adicionales si sospecha de SIBO.

SIBO se diagnostica principalmente mediante uno de dos métodos:

  1. MÉTODO DE MEDICIÓN DIRECTA recolección y cultivo de bacterias del intestino delgado. Considerado antes estándar de oro, pero actualmente reservado a la investigación
  2. METODO DE MEDICIÓN INDIRECTO prueba de hidrógeno y metano en el aliento.
  • Pruebas del aliento con glucosa (GBT)
  • Pruebas del aliento con lactulosa (LBT)

En última instancia depende de nuestra capacidad para diagnosticarlo de manera precisa y reproducible.

ENDOSCOPIA Y CULTIVO BACTERIANO ASPIRADO DUODENAL/YEYUNAL

Aunque es ampliamente usada en investigación, en el día a día a nivel clínico no se usa, por su escasa practicidad, alto coste y carácter invasivo ya que requiere la intubación del paciente.

Este método algo invasivo implica pasar un tubo a través de la nariz y bajar por la garganta, el esófago y el estómago hasta llegar al intestino delgado. Se utilizan rayos X para guiar la recolección de muestras. A partir de la muestra se cultiva y cuantifica el número de bacterias vivas.

Sin embargo, existen varias desventajas de este método en comparación con la prueba de aliento con hidrógeno.

Desventajas del cultivo y aspiración del intestino delgado.

Invasivo y engorroso

Largo y costoso

Dificultades técnicas con el transporte y cultivo del aspirado.

No hay consenso sobre el manejo de muestras y las técnicas microbiológicas.

Es necesario el uso adecuado de técnicas anaeróbicas.

Se desconoce la representación de la muestra.

Las bacterias orales pueden contaminar el aspirado.

No hay consenso para definir SIBO en términos cuantitativos

El SIBO que ocurre más distalmente en el intestino delgado puede pasar desapercibido

Pueden producirse resultados falsos negativos cuando el crecimiento excesivo es causado por anaerobios obligados.

La ubicación del muestreo y la cantidad de fluido recuperado pueden ser variables.

En consecuencia, el uso de pruebas indirectas de aliento de hidrógeno y metano para la evaluación del SIBO se está volviendo cada vez más popular en la práctica clínica.

La concordancia general entre el cultivo duodenal y la prueba del aliento basada en glucosa (GBT) fue del 66 %, lo que sugiere que ninguna de las pruebas fue perfecta

La prueba de aliento SIBO puede ser un buen indicador de si una persona tiene SIBO o no. Sin embargo, NO es una prueba perfecta.

  • En algunos casos, la prueba puede resultar negativa, pero el paciente tiene SIBO.
  • En otros casos, la prueba puede resultar positiva, pero el paciente no tiene SIBO.

PRUEBAS DEL ALIENTO PARA DIAGNOSTICO DE SIBO

Método indirecto porque solo estiman la cantidad de bacterias en función de la cantidad de gas producido en intestino delgado. No miden los niveles de bacterias directamente.. El 80% de hidrogeno y metano se expulsan a través de los intestinos (flatulencias), pero el otro 20% se absorbe en la sangre y viaja hasta los pulmones, donde lo exhala.

PRUEBAS

  • Pruebas del aliento con glucosa (GBT)
  • Pruebas del aliento con lactulosa (LBT)

¿CUÁL SE RECOMIENDA HOY DÍA?

La prueba de aliento con substrato de 75 gramos de glucosa (GBT) y medición de la producción de hidrógeno y gas metano y últimamente también sulfuros de hidrógeno

¿Por qué es mejor la GBT que la LBT para evaluar a pacientes con sospecha de síndrome SIBO?

El NO recomendar la prueba del aliento con lactulosa (LBT) tiene diferentes explicaciones.

  • En primer lugar, los resultados del LBT están muy influenciados por el tiempo de tránsito intestinal. Por lo tanto, dado que la lactulosa no se absorbe en el intestino delgado, podría pasar rápidamente al colon, donde las bacterias del colon podrían degradarla con una rápida producción de hidrógeno, lo que daría lugar a una falsa positividad.
  • Además, los pacientes con tránsito rápido mostrarán un pico temprano que puede malinterpretarse como SIBO.
  • Creemos que la mayor parte de la literatura sobre SIBO realizada con pruebas basadas en lactulosa es fundamentalmente errónea, ya que se basa en una premisa incorrecta y, por lo tanto, en conclusiones incorrectas. Esto ha resultado en el sobrediagnóstico de SIBO y el uso excesivo de antibióticos en la práctica clínica.

Principle-of-Hydrogen-Breath-Testing.jpg

Fundamento de las pruebas de aliento SIBO

Funciona según el principio  que las bacterias fermentan los carbohidratos no absorbidos y liberan gas como subproducto: hidrógeno (H2), metano (CH4), sulfuro de hidrógeno (H2S) para la evaluación del SIBO.

Una prueba de aliento es hoy el estándar para las pruebas SIBO no invasivas que miden la producción de hidrógeno y gas metano y últimamente también sulfuros de hidrógeno.

A los microbiomas intestinales les encanta digerir carbohidratos, lo que resulta en la producción de hidrógeno, metano y sulfuros de hidrógeno. Estos gases producidos por las bacterias se absorben a través de la pared del intestino delgado o grueso o de ambos y pasa al  torrente sanguíneo y viajan a los pulmones, donde se liberan y se exhalan en el aliento, donde se puede medir.

Tenga en cuenta que debe realizar pruebas tanto de hidrógeno como de metano porque las bacterias productoras de metano pueden consumir gas hidrógeno para producir metano.

Prueba de aliento de hidrógeno y metano con 75 g de glucosa en 250 ml de agua

test_hidrogeno-Espirado.jpg

Diagnostic-criteria-and-breath-test-patterns-according-to-the-North-American-Consensus-statement.jpg

Se muestran los patrones de las pruebas de aliento según la declaración del Consenso Norteamericano.

Ejemplos

A) Prueba de aliento positiva que muestra un aumento temprano del hidrógeno (línea azul) de ≥20 partes por millón (ppm) o más por encima del valor inicial por 90 minutos.

B) El sobrecrecimiento intestinal de metanógeno se define como metano (línea roja) de 10 ppm o más en cualquier punto durante la prueba.

C) El patrón de línea plana se define como ausencia de metano y baja producción de hidrógeno fijo (hidrógeno fijo bajo ≤3 ppm y sin aumento >1 ppm por encima de la línea base).

D) El hidrógeno de referencia alto se define como hidrógeno de referencia ≥20 ppm sin exceso de metano.

E) Resultado normal de la prueba de aliento.

INFORME  de Prueba de aliento de hidrógeno y metano

Prueba-de-glucosa-en-el-aliento.jpg

Los informes generalmente constan de una tablaa ) con los valores de las pruebas de aliento individuales y una gráfica de los datos ( b ). 

  • La prueba generalmente se mide en intervalos de 10 a 30 minutos y comúnmente se realiza en 2 a 3 horas. Los valores de la prueba de aliento a los 90 minutos se utilizan para la interpretación (cuadro resaltado), pero todos los números se proporcionan teniendo en cuenta factores individuales variables que pueden influir en los valores (es decir, tiempo orocecal). 
  • La interpretación de la prueba utiliza los valores de los primeros resultados de 90 minutos: producción máxima de hidrógeno normal <20 ppm. Patológica Umbral ≥20 ppm. En este caso H2 =122 ppm. Test positivo para SIBO dominante de hidrógeno
  • AUMENTO de la producción de metano en cualquier momento: normal <10 ppm. Umbral ≥10 ppm.

Prueba de diagnóstico

Sustrato y característica

Protocolo de prueba

Interpretación de la prueba

Rendimiento diagnóstico

Limitaciones

Prueba de aliento de hidrógeno y metano con 75 g de glucosa

Glucosa

monosacárido

• Se absorbe en el intestino delgado proximal

75 g de glucosa en 250 ml de agua

Se recolectan muestras de aliento al inicio y cada 15 minutos durante

90-120 min y medido para hidrógeno y metano

Aumento del hidrógeno de ≥20 ppm desde el valor inicial

O

Aumento del metano de ≥10 ppm desde el valor inicial

O

Aumento de hidrógeno y metano combinados ≥15 ppm desde el valor inicial

Sensibilidad: 20%–93%

Especificidad: 30%–86%

Una prueba negativa excluye el SIBO proximal, pero NO el SIBO distal.

No apto para pacientes con diabetes.

 

Prueba no concluyente para SIBO

Pero, ¿qué pasa si su prueba de aliento muestra gases normales de hidrógeno y metano?

¿Sus síntomas muestran que su gas está relacionado con el azufre? El gas sulfuro de hidrógeno da olor a huevos podridos es un indicador revelador. Esto puede deberse a que tiene un crecimiento excesivo de sulfuro de hidrógeno.

Antes de la innovadora tecnología de prueba de aliento con tres gases de trio-smart, las pruebas de crecimiento excesivo de bacterias se limitaban a la medición de sólo dos de los tres gases fermentados primarios: hidrógeno y metano. Ahora ya puede medir el sulfuro de hidrógeno.

En términos simples, si tiene muchas bacterias productoras de sulfuro de hidrógeno, pueden competir con los metanógenos (bacterias productoras de metano) y consumir hidrógeno para producir más sulfuro de hidrógeno. Debido a esta competencia y consumo de gases, es posible que tenga una gráfica de línea plana (flat line) en la prueba de aliento, con gases normales de hidrógeno y metano

CONCLUSIONES

  1. ¿Existen diferentes tipos de SIBO?. ¡Sí, de hecho! Aquí es donde se cometen la mayoría de los errores diagnósticos. Las pruebas ayudan a aclarar: 1) si tiene SIBO o no; y 2) qué tipo de SIBO tiene.
  2. TIPOS DE SIBO: 1) SIBO dominante de hidrógeno: produce gas hidrógeno (H2), 80%; 2) SIBO dominante de metano (IMO): Produce gas metano (CH4), 15%; 3 )SIBO dominante de sulfuro de hidrógeno: produce gas de sulfuro de hidrógeno (H2S), 5%. Y también el SIBO mixto, porque es posible tener más de un tipo de SIBO, si tiene en la prueba niveles altos de más de un solo tipo de gas, ej. de 2 de los 3 o de 3 de los 3
  3. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL SIBO? Existen varias pruebas diferentes para SIBO y puede ser difícil saber cuál es la mejor para usted. Después de analizar sus síntomas, historial médico y examen físico, su médico puede recomendarle la prueba adicional más indicada. Que será una prueba de aliento, método indirecto que estima la cantidad de bacterias en función de la cantidad de gas producido en intestino delgado.
  4. ¿CUÁL SE RECOMIENDA HOY DÍA? La prueba de aliento con substrato de 75 gramos de glucosa (GBT) y medición de la producción de hidrógeno (H2), y gas metano (CH4) y últimamente también sulfuros de hidrógeno (H2S) - Trio-smart Breath (Triple test del aliento)-. 
    .Por su mayor sensibilidad y especificidad. Sin embargo, NO es una prueba perfecta. En algunos casos, la prueba puede resultar negativa, pero el paciente tiene SIBO. En otros casos, la prueba puede resultar positiva, pero el paciente no tiene SIBO

 REFERENCIAS

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  3. Banaszak M, Górna I, Woźniak D, Przysławski J, Drzymała-Czyż S. Association between Gut Dysbiosis and the Occurrence of SIBO, LIBO, SIFO and IMO. Microorganisms. 2023 Feb 24;11(3):573. doi: 10.3390/microorganisms11030573. PMID: 36985147; PMCID: PMC10052891.
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  5. Lim J, Rezaie A. Pros and Cons of Breath Testing for Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Intestinal Methanogen Overgrowth. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2023;19:140-146. PMID: 37706108; PMCID: PMC10496284.;19140-146. PMID: 37706108; PMCID: PMC10496284.
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PROF. DR. FERNANDO GALAN