Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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MULTIPLES CAUSAS DEL CRECIMIENTO EXCESIVO DE BACTERIAS EN EL INTESTINO DELGADO (SIBO). 1º parte. 2023

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SIBO es un acrónimo en inlés de Small Intestinal Bacteria Overgrowth (SIBO), en español "crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado".

  • El acrónimo es una sigla que se forma por la fusión de elementos de dos o más términos, pero que se lee en forma de palabra.

La Asociación Estadounidense de Nutrición informa que ≈70 millones de estadounidenses   sufren cada día algún tipo de problema digestivo. Más de una cuarta parte de la población tiene problemas digestivos, con síntomas como dolor abdominal, hinchazón, diarrea o estreñimiento. Son síntomas  no específicos que, tecleados en Google o trasladados al ámbito de las redes sociales y de los influencers, suelen dar como resultado SIBO. Enmarcado dentro del culto al cuerpo y a la alimentación, se ha montado un lucrativo negocio de pruebas de laboratorio y venta de todo tipo de dietas y complementos alimenticios que podría acabar perjudicando a las personas. Y ha llevado a muchos pacientes a autodiagnosticarse, mediante la compra de pruebas online, y a automedicarse con tratamiento antibiótico. 

Los problemas digestivos son una de las tres principales quejas de la población. Muchos de ellos han tenido problemas digestivos durante años y todavía luchan por controlar sus síntomas. ¿Podrían haber sido mal diagnosticados? ¿Podrían sus problemas digestivos realmente ser SIBO? ¿Podría haber esperanza de hacer algo más que controlar los síntomas?

Flora bacteriana intestinal en personas sanas

Las bacterias normales estimulan el crecimiento del revestimiento intestinal y el sistema inmunológico del intestino. Previenen el crecimiento de bacterias que causan enfermedades dentro del intestino. Producen vitamina K, que es absorbida y utilizada por la persona. De hecho, las bacterias son importantes incluso para la actividad muscular del intestino delgado; sin bacterias, la actividad muscular se reduce.

Flora-intestinal.gif

Cada persona sana alberga unos 100 billones de bacterias de unas 400 especies distintas La concentración de bacterias va creciendo a lo largo del intestino: El estómago 101 bacterias/ml, en el duodeno (103/ml), yeyuno (104/ml), íleon (107/ml) y colon (1012 bacterias/ml).

El intestino delgado es la sección más larga del tracto digestivo y mide unos 6,1 metros.

Se ha estimado su composición normal tradicionalmente mediante aspirado del intestino delgado del duodeno o el yeyuno y cultivo. El cultivo debe ser cuantitativo, es decir, debe determinarse el número real de bacterias.

Fue considerado el "estándar de oro" para establecer un diagnóstico de SIBO. Una concentración bacteriana ≥105 y posteriormente ≥103 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) en un cultivo de aspirado de intestino delgado  es considerada como el umbral óptimo para definir SIBO. Las especies más comunes identificadas incluyen Bacteroides, Enterococcus y Lactobacillus.

Este método tiene varios inconvenientes y normalmente no se utiliza debido a lo invasivo del procedimiento, el consumo de tiempo y las implicaciones económicas. Las técnicas actuales de cultivo por aspiración dan como resultado un estándar de oro deficiente y también podrían generar resultados de estudio significativamente erróneos.

  • Por lo que las guías de consenso actuales NO recomiendan este procedimiento - aspirado del intestino delgado del duodeno o el yeyuno y cultivo- para diagnosticar SIBO. 

Actualmente se aceptan las pruebas de aliento para SIBO  que funcionan según el principio de que el metabolismo de sustratos de carbohidratos como lactulosa o glucosa por parte de microorganismos da como resultado la producción de hidrógeno o metano (y otros gases) que luego se absorben y exhalan como gas en el aliento. Las células humanas son incapaces de producir estos gases, por lo que su medición permite hacer inferencias sobre el estado de la flora intestinal.

En consecuencia, el uso de pruebas de aliento de hidrógeno y metano para la evaluación del SIBO se está volviendo cada vez más popular en la práctica clínica. Una mejor alternativa al cultivo es utilizar pruebas de aliento.

No existe ninguna prueba de diagnóstico estándar para SIBO. Todos los métodos comúnmente utilizados para diagnosticar SIBO tienen limitaciones inherentes; los médicos deben tener cuidado al interpretar los resultados de dichas pruebas.

Aunque falta una prueba de diagnóstico perfecta para SIBO, las pruebas de aliento disponibles actualmente han demostrado ser el  método preferido en la práctica clínica. Con la falta de criterios claros y herramientas de diagnóstico, es más difícil probar el diagnóstico de SIBO cuando se sospecha.

DEFINICION

SIBO se puede definir de manera más inclusiva como un síndrome clínico de síntomas gastrointestinales causados por la presencia de una cantidad excesiva de bacterias dentro del intestino delgado (los umbrales potenciales ≥103 UFC por mililitro). Esta definición implica que debe haber una carga bacteriana excesiva y medible dentro del intestino delgado, y que este crecimiento excesivo microbiano ha dado lugar a signos y/o síntomas gastrointestinales inespecíficos que  incluyen, pero no puede limitarse a náuseas, distensión abdominal, flatulencia,  calambres abdominales, dolor abdominal, diarrea y/o estreñimiento.

Los síntomas digestivos de la población se han multiplicado. La sociedad actual favorece mucho el estrés, la falta de reflexión y el descontrol alimentario con la comida rápida y ultraprocesada. El resultado es que casi la mitad de la población está con síntomas digestivos. Y muchas personas tienden a buscarle una explicación en el SIBO.

  • Pero el SIBO no lo explica todo.

Hasta hace poco nadie –o casi nadie– hablaba del SIBO. Ahora, por contra, es un tema candente en las redes sociales, plagadas de casos de personas que aseguran padecerlo. Pudiera parecer que es una nueva enfermedad, pero nada más lejos. Es solo que la notoriedad que le han dado «influencers» y «tiktokers» le han hecho saltar a primer plano y, como resultado, una avalancha de pacientes están abarrotando las consultas de digestivo de los centros sanitarios o incluso autodiagnosticándose

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

Este crecimiento excesivo microbiano ha dado lugar a signos y/o síntomas gastrointestinales inespecíficos

SIBO puede presentarse con una amplia gama de síntomas, muchos de los cuales no son específicos y pueden ocurrir en otros trastornos gastrointestinales. Los síntomas clínicos pueden variar dependiendo de la gravedad de la afectación y también del crecimiento excesivo bacteriano que causa la enfermedad primaria. En casos graves, el crecimiento excesivo de bacterias puede inhibir la absorción de nutrientes y provocar pérdida de peso, así como deficiencias de vitaminas y minerales, como la anemia por deficiencia de hierro.

Los pacientes con SIBO también pueden experimentar síntomas como fatiga o malestar. Los síntomas de SIBO suelen ser crónicos y los pacientes suelen informar que la gravedad de los síntomas fluctúa durante períodos prolongados, a veces meses o años antes de ser diagnosticados con SIBO.

Si sufre síntomas gastrointestinales - dolor y malestar abdominal, hinchazón, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, flatulencias,  eructos-, probablemente haya intentado autodiagnosticarse y haya descubierto lo complicado que puede ser. Hay tantos síntomas y afecciones que se superponen que incluso las causas comunes, como SIBO, pueden ser difíciles de precisar. Las pruebas médicas pueden ayudar a determinar las causas de su malestar.

Resumen de los síntomas más comunes referidos por los pacientes, y la definición médica esos síntomas

Síntomas referidos

Definición de síntomas

Hinchazón

Sensación incómoda o de plenitud, generalmente debida a gases intestinales. La hinchazón es un concepto del paciente, a diferencia de la distensión, que se refiere al cambio físico objetivo en la apariencia del área abdominal.

Distensión abdominal

Un aumento visible y mensurable en la circunferencia abdominal o un cambio en la cintura. Los pacientes suelen utilizar el término "estómago" para describir la ubicación, por ejemplo, estómago protuberante.

Malestar abdominal

Un ligero dolor o sensación de inquietud. Puede manifestarse como diferentes sensaciones, por ejemplo "presión". Es posible tener molestias sin tener dolor.

Dolor abdominal

Una sensación de malestar intenso y “dolor” en la parte superior y/o inferior del abdomen, que va desde un leve dolor de estómago hasta un dolor agudo intenso. El dolor puede estar asociado con otros síntomas, como distensión, diarrea y estreñimiento.

Flatulencia

Conocida coloquialmente como "tirarse pedos", la flatulencia es un gas intestinal que se expulsa del cuerpo. Puede ser desagradable debido a una frecuencia o un olor inusuales (o ambos) y, a menudo, los pacientes lo describen como “vergonzoso”. Los pacientes pueden describir la sensación de una acumulación de gases que podría aliviarse mediante flatulencia.

Fatiga

Una sensación de cansancio que interfiere con las actividades diarias normales y puede tener componentes tanto físicos como mentales. A menudo se percibe que la fatiga está más allá de los niveles normales de cansancio y, a diferencia del cansancio que experimenta una persona sana, la sensación de fatiga se puede experimentar sin que sea provocada por la falta de sueño o el esfuerzo físico extremo. También puede describirse como una sensación de “letargo”, “poca energía”, “agotado”.

Diarrea

Defecar heces anormalmente líquidas o no formadas con mayor frecuencia (más de 3 veces al día)

Estreñimiento

Defecar menos de tres veces por semana. Síntomas del estreñimiento crónico incluye esfuerzo excesivo, sensación de evacuación incompleta, intentos prolongados o fallidos de defecar, uso de maniobras digitales para evacuar las heces, hinchazón abdominal y heces de consistencia dura" .

Náuseas

Una sensación desagradable de malestar estomacal, a menudo asociada con ganas de vomitar, incluso si no se produce el vómito.

Eructos

También conocido como eructar, el paso de gas por la boca, a menudo acompañado de un sonido.

 La causa del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado es compleja y a menudo difiere entre individuos. Puede deberse a trastornos de la motilidad, anatómicos, inmunológicos, hipoclorhidria gástrica y trastornos metabólicos y otros sistémicos.

Los trastornos o anomalías estructurales que alteran los mecanismos de protección que defienden contra el aumento de la carga bacteriana pueden provocar el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano.

¿PERO REALMENTE TODO ES SIBO?

Un "NO" tajante es lo que responden los especialistas. El SIBO siempre ha existido,

  • antes estaba muy restringido a ciertas patologías como aquellas que provocan síntomas de malabsorción, deficiencia de vitaminas y esteatorrea,
  • pero ahora parece que todo el mundo tenga SIBO, y lo que, seguramente, tengan son problemas digestivos. Solo un pequeño porcentaje de esos –entre 2,5 y 22%- tienen sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.

Debido a la ausencia de un verdadero estándar de oro para el diagnóstico de SIBO, toda la literatura sobre su prevalencia y su impacto en diversos estados patológicos es algo incierta y sospechosa por falta de una prueba diagnostica certeras.

SIBO no ocurre al azar

Hay muchas razones por las que las bacterias del intestino delgado pueden aumentar. Para poder tratar completamente el SIBO, es importante identificar qué lo causó. Sin tratar la causa, es probable que SIBO reaparezca después del tratamiento. Desafortunadamente, la recurrencia de SIBO NO es infrecuente. El 75 por ciento de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento. Recurrencia de los síntomas de SIBO en el 12,6%, 27,5% y 43,7% de los pacientes a  los 3, 6 y 9meses después de un tratamiento exitoso, respectivamente

CAUSAS

La etiología del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado es compleja

Por lo general, los niveles de bacterias intestinales se mantienen bajo control gracias a múltiples características del tracto digestivo, que dispone de varios mecanismos de defensa endógenos para prevenir el crecimiento excesivo de bacterias como:

  • secreción de ácido gástrico, motilidad intestinal, válvula ileocecal intacta, inmunoglobulinas dentro de la secreción intestinal y propiedades bacteriostáticas de la secreción pancreática y biliar.Defensas.png
  • Cuando estas defensas son alteradas son causas de SIBO.

    1. Ácido gástrico La mayoría de las bacterias ingeridas en los alimentos no pueden sobrevivir en el estómago ácido.
    2. Alteración del flujo de bilis y producción de enzimas. Tanto la bilis como las enzimas son necesarias para la digestión adecuada de los alimentos que comemos (el intestino). Las enzimas proteolíticas y los ácidos biliares también tienen efectos antibacterianos, lo que ayuda a proteger nuestro intestino contra el crecimiento excesivo de bacterias. Sin suficientes enzimas, es posible que los carbohidratos no se descompongan lo suficiente, lo que proporciona combustible para el crecimiento excesivo de bacterias. En la pancreatitis crónica, los factores relevantes incluyen la pérdida de enzimas pancreáticas.
    3. Motilidad del intestino delgado diminuida: Una de las causas subyacentes más comunes de SIBO es un complejo motor migratorio (MMC) ausente o desordenado. MMC es el ama de llaves de su tracto gastrointestinal que se activa durante los períodos de ayuno (entre comidas y por la noche) y barre las bacterias intestinales restantes y las partículas de alimentos hacia el colon, evitando el crecimiento excesivo de bacterias. Un episodio de gastroenteritis aguda (intoxicación alimentaria) puede afectar enormemente al MMC. Cuando nos infectamos con bacterias dañinas durante un caso de intoxicación alimentaria, las bacterias liberan una toxina. Nuestro cuerpo, en un esfuerzo por combatir la infección, ataca la toxina. Sin embargo, ciertas células de nuestro intestino que desempeñan un papel en la MMC se parecen mucho a la toxina; nuestro sistema inmunológico, al intentar protegernos, también puede comenzar a atacar estas células, dañando la MMC y provocando un crecimiento excesivo de bacterias. Una aparición de gastroenteritis puede aumentar seis veces las posibilidades de desarrollar SII/SIBO
    4. Disfunción de los nervios y/o músculos intestinales. Además del MMC, el tracto digestivo requiere peristaltismo para mover los alimentos de la boca al ano. Muchas afecciones pueden interferir con este movimiento, incluidas, entre otras, acalasia, gastroparesia, Parkinson, esclerodermia y otros problemas neurogénicos. Los problemas estructurales como adherencias, asas ciegas y diverticulosis pueden bloquear la eliminación de bacterias o facilitar el reflujo desde el intestino grueso (en caso de una válvula ileocecal disfuncional o ausente, por ejemplo).
    5. Válvula Ileocecal alterada. La válvula IC protege el intestino delgado del movimiento retrógrado de la flora del colon hacia el intestino delgado.
    6. Sistema inmunológico disfuncional. La base de nuestro microbioma intestinal (conjunto de bacterias que viven en el intestino) se construye en la primera infancia, durante el parto y la lactancia. Los niños que nacen por cesárea y los que no son amamantados tienen un mayor riesgo de sufrir desequilibrios del microbioma como SIBO. Además, las condiciones de inmunodeficiencia, como el VIH/SIDA y la deficiencia de IgA, así como las condiciones autoinmunes, como la celiaquía y la esclerodermia, predisponen al SIBO.
    7. La disfunción en cualquiera de estos procesos puede permitir que las bacterias crezcan demasiado en el intestino delgado

    MECANISMO DE LAS CAUSAS

    Mecanismo

    Causa

    Aclorhidria gástrica

    Uso de inhibidores de la bomba de protones, gastritis autoinmune y vagotomía

    Anomalía anatómica

    Diverticulosis del intestino delgado, obstrucción, enteritis por radiación, alteración de la anatomía quirúrgica (particularmente cirugías con extremidad ciega: Roux-en-Y, Biliroth II; falta de válvula ileocecal: ileocecectomía, estenosis del intestino delgado, adherencias del intestino delgado y fístula enterocólica.

    Trastorno de la motilidad del intestino delgado

    Diabetes, esclerodermia, diverticulosis, síndrome del intestino irritable, enfermedad de Crohn, amiloidosis, miopatías viscerales, trastornos neurológicos (es decir, Parkinson), vagotomía, pseudoobstrucción intestinal crónica, hipotiroidismo y disminución de la motilidad con el envejecimiento. Gastroenteritis aguda (intoxicación alimentaria) puede afectar enormemente al MMC. Una aparición de gastroenteritis puede aumentar seis veces las posibilidades de desarrollar SII/SIBO

    Fístula gastrocólica o coloentérica

    Enfermedad de Crohn, neoplasia maligna y cirugía previa

    Mucosa anormal

    Enfermedad celíaca y enfermedad de Crohn

    Defensa de la inmunidad

    SIDA, inmunodeficiencia variable combinada, medicamentos inmunosupresores y deficiencia de inmunoglobulina A

    Secreciones pancreaticobiliares alteradas

    Propiedades bacteriostáticas de la secreción pancreática y biliar por Pancreatitis crónica, insuficiencia pancreática exocrina y cirrosis.

    Medicamentos que retardan el tránsito

    Opioides, anticolinérgicos (es decir, diciclomina, hiosciamina y antidepresivos tricíclicos), agonistas de la dopamina, bloqueadores de los canales de calcio, clonidina, análogos del GLP (exenatida

    liraglutida) y antidiarreicos.

    GLP, péptido similar al glucagón.

    Causas potenciales adicionales

    Hay muchos otros problemas de salud que se están considerando como factores de riesgo para desarrollar SIBO, como la intolerancia a los carbohidratos, el lugar en el que vivimos etc.

    Ciertas condiciones parecen estar particularmente asociadas con SIBO, como el síndrome del intestino irritable (SII), la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la celiaquía. No está claro si estas afecciones predisponen a las personas a SIBO o si SIBO desempeña un papel importante en la patogénesis de estas afecciones.

    Lo que está claro es que las pruebas de SIBO y el tratamiento correspondiente deben explorarse en una amplia variedad de afecciones.

    Sabemos que los primeros estudios sugirieron que hasta entre el 20 y el 30 por ciento de los controles sanos tienen SIBO pero no presentan síntomas.

    CONCLUSIONES

    1. SIBO es un acrónimo de Small Intestinal Bacteria entaje de esos –entre 2,5 y 22%-  tienen sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
    2. Las causas del SIBO son multifactoriales y complejas, telescomo: Ácido estomacal bajo, Alteración del flujo de bilis y producción de enzimas, Disfunción del complejo motor migratorio, Disfunción de los nervios y/o músculos intestinales, Cambios anatómicos en el tracto digestivo, Sistema inmunológico disfuncional
    3. Es imprescindible identificar la causa para poder tratar satisfactoria y completamente el SIBO. Sin tratar la causa, es probable que SIBO reaparezca después del tratamiento.
    4. Si un paciente tiene SIBO, por ejemplo, y tratamos su SIBO y no desaparece, o tal vez desaparece y regresa, y lo hacemos dos o tres veces, entonces, por supuesto, debemos preguntarnos: ¿Podría haber sido mal diagnosticado? ¿Podrían sus problemas digestivos realmente ser SIBO?, ¿hay alguna otra condición más profunda que esté causando el SIBO?
    5. Falta una prueba de diagnóstico perfecta (100% fiable ) para SIBO. Todos los métodos comúnmente utilizados para diagnosticar SIBO tienen limitaciones inherentes; los médicos deben tener cuidado al interpretar los resultados de dichas pruebas.

     A esta 1ª parte le seguiran otras 2 más -  La dificultad del diagnostico de SIBO y Opciones de tratamiento y recurencias

    REFERENCIAS 

    1. Ahmed JF, Padam P, Ruban A. Aetiology, diagnosis and management of small intestinal bacterial overgrowth. Frontline Gastroenterol. 2022;14:149-154. doi: 10.1136/flgastro-2022-102163. PMID: 36818787; PMCID: PMC9933597.
    2. Efremova I, Maslennikov R, Poluektova E, Vasilieva E, Zharikov Y, Suslov A, Letyagina Y, Kozlov E, Levshina A, Ivashkin V. Epidemiology of small intestinal bacterial overgrowth. World J Gastroenterol. 2023;29:3400-3421. doi: 10.3748/wjg.v29.i22.3400. PMID: 37389240; PMCID: PMC10303511.
    3. Bushyhead D, Quigley EMM. Small Intestinal Bacterial Overgrowth-Pathophysiology and Its Implications for Definition and Management. Gastroenterology. 2022;163:593-607. doi: 10.1053/j.gastro.2022.04.002.
    4. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159:1526-1532. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.090.

    PROF. DR. FERNANDO GALAN