Fernando Galán Galán

NUEVOS CASOS MELANOMA DE PIEL: SE ESTIMA UNA TASA DE INCREMENTO ANUAL DEL 1.66%.

Recientes comentarios, de algunos especialistas españoles en Melanoma, en el día mundial del Melanoma y en la Campaña de Euromelanoma 2017, me han hecho reflexionar y profundizar en la bibliografía existente sobre EL INCREMENTO ANUAL DEL MELANOMA DE PIEL ES ESPAÑA

“Más de 5.000 personas fueron diagnosticadas con melanoma en el año 2015 en España, un número que se prevé que continúe aumentando de forma exponencial en los próximos años, concretamente un 10% anual durante al menos los próximos 20 años” (doctora Pilar López Criado, oncólogo médico de MD Anderson Cancer Center Madrid)

“la incidencia del melanoma en España es de 9,7 por cada 100.000 personas (con máxima frecuencia en Marbella (17,5) y mínima en Zaragoza (3,6), “la mortalidad por melanoma ronda los 2 de cada 100.000 casos al año”. (D. Luis Ríos, Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid)

¿Qué nos dicen los estudios publicados SOBRE LA INCIDENCIA DEL MELANOMA EN ESPAÑA?

Incidencia: es el número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un periodo determinado.

No es fácil encontrar buenos estudios realizados en España estudiando la incidencia del MELANOMA.

No así de mortalidad, pues existen muy buenos registros.

En una reciente revisión sistemática (Tejera-Vaquerizo A et al. Actas Dermosifiliogr. 2016) sobre la incidencia y mortalidad en España del carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma y carcinoma de células de Merkel. Se realizó un metaanálisis de 32 publicaciones entre 1980 y 2015.

El Riesgo de sesgo (RS) fue mejorando desde los más antiguos con RS de 3, a los más recientes RS de 8.

    • Encontraron una incidencia estimada de MELANOMA de 8.76 (IC del 95%, 7.50-10.02) casos por 100.000 personas/años.

Resaltando la mayor incidencia de Melanoma en Marbella (Málaga) entre 2002 y 2011, con una tasa de 17,53 (IC del 95%, 15,64-19,41) por 100000 personas- año.

     • Atribuyéndolo a la elevada proporción de personas procedentes de Europa central y septentrional en la población del área de estudio.

Tabla. Tasa de incidencia estandarizada por edad del melanoma de la piel, hombres y mujeres, edades ≥20 años, 2013

 Fuente: Datos globales; Ferlay y col., 2014

        • España es la de menor incidencia de los siguiente países europeos: Francia, Alemania, Italia y Reino Unido.

Teniendo en cuenta las precisiones antes realizadas, lo siguiente que nos interesa conocer es:

1. Tasa anual de crecimiento porcentual en la Incidencia del MELANOMA, basándonos en series ya publicadas

2. Proyecciones estimadas de la Incidencia de MELANOMA, en años venideros. 

Tasa anual de crecimiento porcentual en la Incidencia de MELANOMA en España. Periodo 1998 – 2022

      • Mujeres = 1.60%

     • Hombres = 0.44%

En Mortalidad

• Hombres: 0.37%

• Mujeres: 2.08%

FUENTE:

A. Tejera-Vaquerizo et al. Projections of Incidence, Prevalence and Mortality from Melanoma in Spain. Journal of Cosmetics, Dermatological Sciences and Applications, 2013, 3, 1-6

Proyecciones estimadas de Incidencia de Casos de melanoma de la piel diagnosticados, ambos sexos, edades ≥20 años, años seleccionados 2013-2023

    • Tasa de crecimiento anual, 2013-2023 = 1.66%

FUENTE

Ferlay y col., Cancer incidence and mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. 2014 Proyecciones estimadas de

Incidencia de Casos de melanoma de la piel diagnosticados, ambos sexos, edades ≥20 años, años seleccionados 2013-2023

 Fuente: Datos globales; Ferlay y col., 2014

Nota: Los totales pueden no sumar debido al redondeo

5 EU = Francia, Alemania, Italia, España y Reino Unido;

8 MM = EE.UU., 5EU, Japón y Australia;

AGR = tasa de crecimiento anual en porcentaje, 2013-2023 

    • En las proyecciones 2013-2023 la tasa de crecimiento anual es la 2ª menor después de Alemania

CONCLUSIONES

1. Incidencia estimada de MELANOMA EN ESPAÑA

     • 8.76 (IC del 95%, 7.50-10.02) casos por 100.000 personas/año en 2015

2. Tasa anual de INCREMENTO porcentual en la Incidencia de MELANOMA en España

    • Periodo 1998 – 2022

            o Mujeres = 1.60%

            o Hombres = 0.44%

3. Proyecciones estimadas de Incidencia de Casos de melanoma de la piel diagnosticados, ambos sexos, edades ≥20 años, años seleccionados 2013-2023 en España

            • Tasa de incremeto anual, 2013-2023 = 1.66%

4. Parece que la opinión - “se prevé que continúe aumentando de forma exponencial en los próximos años, concretamente un 10% anual durante al menos los próximos 20 años” - podría ser un tanto elevada, si nos atenemos a los datos estadísticos antes aportados, en los que la PREVISIÓN ESTIMADA ESTÁ ALREDEDOR DEL 1.66% ANUAL. 

PROF. FERNANDO GALÁN

¿CUÁL ES LA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LOS ANTIBIÓTICOS QUE RECIBEN PACIENTES HOSPITALIZADOS?

Estudio realizado en 4 servicios de medicina general en el Hospital Johns Hopkins entre septiembre de 2013 y junio de 2014.

• Evaluaron los registros médicos de 1.488 pacientes durante 30 días después de la iniciación del antibiótico para observar el desarrollo de

  efectos adversos:

 o Gastrointestinales, dermatológicos, musculoesqueléticos, hematológicos, hepatobiliares, renales, cardíacos y neurológicos asociados a

    antibióticos                           

• Durante 90 días después de la iniciación del antibiótico, para observar el desarrollo de la infección por Clostridium difficile o la

   infección por bacterias comunes multirresistentes

Población estudiada: 1. 488 pacientes, de edad media de 59 años (rango 49-69 años), y 758 (51%) participantes eran mujeres:

•  298 (20%) pacientes experimentaron al menos 1 efecto adverso asociado a antibióticos

•  Y de los pacientes que recibieron regímenes antibióticos no clínicamente indicados, 56 (20%) se asociaron con un efecto adverso,

   incluyendo 7 casos de infección por C. difficile.

• Cada 10 días adicionales de tratamiento antibiótico confería un riesgo aumentado del 3% de efectos adversos.

Las efectos adversos a 30 días más comunes fueron

• gastrointestinales, 42%

• renales 24%

• y hematológicas, 15%

La frecuencia de los efectos adversos asociados con antibióticos puede no ser reconocida por los médicos clínicos:

• porque las manifestaciones son muy variadas,

• o pueden no ser conscientes de los riesgos asociados con agentes antibióticos específicos,

• y porque pueden ocurrir después de que los pacientes sean dados de alta del hospital

Los organismos comunes multirresistentes son generalmente bacterias:

• Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)

• Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)

• Bacterias Gram-negativas resistentes a los carbapenémicos, productoras de β-lactamasa de amplio espectro (ESBL)

• Bacterias Gram-negativas productoras de la enzima de resistencia Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC)

• Bacterias gram-negativas resistentes a múltiples fármacos (MDR GNR) Las bacterias MDRGN tales como especies:

    o Enterobacter, E. coli,   Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa

FUENTE

Tamma PD et al. Association of Adverse Events With Antibiotic Use in Hospitalized Patients. JAMA Intern Med. Published online June 12, 2017

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

EL EMBARAZO EN MUJERES CON ANTECEDENTES DE CÁNCER DE MAMA CON RECEPTORES DE ESTRÓGENOS +, NO AUMENTA EL RIESGO DE RECAIDA: SEGUIMIENTO DE 10 AÑOS.

Un estudio retrospectivo multicéntrico de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) - presentado en el Congreso Anual de ASCO 2017, en Chicago (Estados Unidos) - ha descartado que las mujeres que se quedan embarazadas tras superar un cáncer de mama tengan más riesgo de sufrir una recaída o de fallecer, tampoco en tumores con receptores de estrógenos positivos.

El cáncer de mama es el tumor más común en mujeres en edad fértil y el retraso de la maternidad hace que haya más riesgo de sufrir la enfermedad antes de tener hijos.

• No obstante, aunque la mitad de las mujeres jóvenes a las que diagnostican un tumor de este tipo dicen querer tener hijos, menos del 10 por           ciento se quedan embarazadas tras el tratamiento                                                            

Esto se debe a la CREENCIA ERRÓNEA - tanto de médicos como pacientes - de que el embarazo podía aumentar la posibilidad de recurrencia de la enfermedad, en especial las afectadas por receptores de estrógenos positivos (ER-positivo), ante el temor de que los niveles hormonales durante el embarazo pudieran activar el crecimiento de células tumorales que hubieran permanecido ocultas en el organismo tras el tratamiento.

Otra preocupación con respecto al embarazo en estas mujeres era la necesidad de interrumpir la terapia hormonal adyuvante (post-cirugía) antes de intentar lograr un embarazo, ya que se recomienda recibirla durante entre 5 y 10 años.

Este estudio retrospectivo, de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), se basó en una revisión de los datos de:

• 1.207 pacientes diagnosticadas con cáncer de mama no metastásico antes de 2008, todas ellas menores de 50 años.

• La mayoría (57%) tenían cáncer ER-positivo

• y más del 40 por ciento tenían factores de mal pronóstico, como un tamaño tumoral grande y una diseminación del cáncer hacia los ganglios   linfáticos axilares                                                                                                                              

De todas ellas, 333 se quedaron embarazadas y por cada una se utilizaron tres pacientes con cáncer de características similares, pero no embarazadas

• El tiempo medio desde el diagnóstico hasta la concepción fue de 2,4 años, aunque las mujeres con cáncer de mama ER-positivo solían tardar          algo más en conseguirlo         

    o De hecho, el 23 por ciento de las pacientes con cáncer de mama ER- positivo quedaron embarazada en menos de 5 años tras el

       diagnóstico,                                                                                           

    o en comparación con el 7 por ciento de pacientes con tumores ER-negativos                                                                                                                                                                                      

Tras un seguimiento medio de aproximadamente 10 años desde el diagnóstico de cáncer.

• No hubo diferencias en la supervivencia libre de progresión entre las mujeres que se quedaron embarazadas y las que no lo hicieron,    independientemente de los receptores de estrógenos.

• Tampoco la había, si el embarazo llegó a término o se produjo un aborto o de si habían amamantado a sus hijos.

• Entre las supervivientes a un cáncer ER-positivo tampoco hubo diferencias en la supervivencia global entre las mujeres que se quedaron    embarazadas y las que no lo hicieron.

    o Y las que presentaban un subtipo ER-negativo y quedaron embarazadas tuvieron un 42 por ciento menos posibilidades de morir que            aquellas que no quedaron embarazadas .                                                                                         

Hay datos limitados sobre la lactancia materna (solo 25 mujeres informaron de haber amamantado a su recién nacido), los resultados sugieren que la lactancia materna es factible, incluso después de la cirugía de mama.

Los autores reconocen que se necesitan más investigaciones para estudiar el efecto del embarazo:

• sobre los resultados de salud de las mujeres con mutaciones BRCA, un grupo que generalmente desarrolla cáncer de mama a una edad más      temprana                                     

Actualmente, se está realizando un gran ensayo clínico (el estudio POSITIVE) para:

• investigar el impacto de interrumpir la terapia con hormonas adyuvantes para permitir el embarazo en mujeres con cáncer de mama ER-positivo.

• y también proporcionará más información sobre el impacto de las tecnologías reproductivas y la lactancia materna

FUENTE

Matteo Lambertini et all. Safety of pregnancy in patients with history of estrogen receptor positive (ER+) breast cancer (BC): Long-term follow-up analysis from a multicenter study. Abstract: http://abstracts.asco.org/199/AbstView_199_189078.htm Presentado el 3 de junio de 2017

Participaron por España:

• Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona

• Hospital Universitario La Paz, Madrid,

PROF. DR. FERNANDO GALAN

TERAPIA HORMONAL EN LA MENOPAUSIA. ¿QUÉ ES, CUÁNDO ESTÁ INDICADA, CONTRAINDICADA Y RIESGOS?

En España la edad media de la menopausia está en torno a los 51 años y se estima que hay entre 1 y 3 millones de mujeres con síntomas.

Para algunas mujeres los síntomas pueden afectar seriamente su calidad de vida y por lo general se prolongan durante unos 4-5 años.

La terapia hormonal (TH) es el tratamiento adecuado para combatir estos síntomas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Aproximadamente el 25% de la mujeres no presentan síntomas

La intensidad de los síntomas perimenopáusicos y menopáusicos varían mucho debido al efecto de la disminución de los niveles circulantes de estrógeno en diversos órganos y tejidos.

• SOFOCOS: 75% referidos como una sensación repentina de calor que surge en el pecho y se irradia hacia el cuello y cara y que pueden acompañarse de intensa sudoración. Normalmente vienen a durar unos minutos, aunque pueden ser más prolongados. En el 20% de las mujeres persiste por más de 5 años.

• Síntomas urogenitales 45%: sequedad vaginal, dolor, dispareunia superficial (el dolor se siente en cuanto el pene penetra en la vagina), frecuencia y urgencia urinaria, pérdidas de orina.

• Síntomas psíquicos 20%: cambios de humor, ansiedad, irritabilidad, insomnio, depresión. Pérdidas de memoria, falta de concentración

A largo plazo, mayor riesgo de:

• Metabolismo óseo: pérdida ósea progresiva

• Función cardíaca: aumento de la susceptibilidad a enfermedades del corazón

¿Cuándo está indicada la terapia hormonal?

• Para aliviar los síntomas vasomotores

• Para mejorar los síntomas urogenitales (se requiere terapia a largo plazo)

• Para prevenir la osteoporosis

Contraindicaciones relativas

No se han establecido contraindicaciones absolutas de TH.

Sin embargo, existen contraindicaciones relativas en ciertas situaciones clínicas, en pacientes con los siguientes hallazgos:

• Una historia de cáncer de mama 

• Una historia de cáncer de endometrio 

• Porfiria

• Enfermedad hepática activa grave

• Hipertrigliceridemia

• Trastornos tromboembólicos

• Hemorragia vaginal no diagnosticada

• Endometriosis

• Fibromas

Posibles efectos adversos transitorios

Son los siguientes:

• Náusea

• Hinchazón, aumento de peso (hallazgo equívoco), retención de líquidos

• Los cambios de humor (asociados con el uso de progestágenos relativamente androgénicos)

• Sangrado por dejar bruscamente la TH

• Sensibilidad mamaria

Los posibles riesgos de TH son los siguientes:

• Cáncer de mama: un riesgo casi tres veces mayor, según los últimos estudios epidemiológicos.

• Cáncer endometrial e hiperplasia uterina: uso  estrógeno solos.

• Tromboembolismo: uso de combinado o solo con estrógeno

• Patología biliar: uso de estrógeno solo o combinación de estrógeno / progestágeno

Espero que estos conceptos - ya conocidos - hayan sido útiles para todas la mujeres y hombres que lo lean y a aquellas personas con las que mis lectoras- y también lectores, pues a ellos también les afecta aunque sea indirectamente - lo quieran compartir.

PROF. DR. FERNANDO GALAN 

HISTORIA NATURAL DE LAS ETAPAS REPRODUCTIVAS DE LA MUJER: DESDE LA MENARQUIA A LA MENOPAUSIA. 

ES REALMENTE INTERESANTE PARA TODA MUJER, PERO ESPECIALMENTE EN AQUELLAS QUE TIENEN DUDAS SOBRE SI SE ENCUENTRAN EN LA PERIMENOPAUSIA O YA EN LA MENOPAUSIA

 La importancia clínica de la transición menopáusica para muchas mujeres es un período de cambios temporales en la salud y calidad de vida (es

decir, síntomas vasomotores, trastornos del sueño, depresión) y cambios a largo plazo en como síntomas urogenitales, óseos, en los lípidos - que pueden influir en la calidad de vida de las mujeres y la probabilidad de un envejecimiento saludable.

Así apareció el primer consenso en el 2001 sobre las Etapas del Taller de Envejecimiento Reproductivo, (STRAW) proponiendo la nomenclatura y un Sistema de Estadificación para el envejecimiento ovárico incluyendo criterios menstruales y cualitativos hormonales para definir cada etapa. el Sistema de Estadificación STRAW + 10.

En 2012 ese Sistema de estadificación STRAW + 10 ha sido revisado.

Así el Sistema Estandarizado de Estadificación (STRAW) para el envejecimiento reproductivo, hizo una contribución sustancial a la investigación de la salud de las mujeres, proporcionando una clasificación coherente de la condición de la menopausia para los estudios de mujeres de mediana edad.

Es importante destacar que STRAW facilitó la investigación dirigida a distinguir los efectos del envejecimiento ovárico versus somático en la salud.

STRAW divide la vida de la mujer adulta en 3 amplias fases:

  o Reproductiva, transición menopáusica y postmenopausia.

La fase reproductiva dividida en Etapas -5, -4 y -3 correspondientes a inico, pico y tardio, respectivamente.

• La etapa -3 se caracteriza por ciclos menstruales regulares y niveles crecientes de FSH.

    o Entre los cambios propuestos, el período reproductivo tardío se divide en dos subestadios: -3a y -3b.

        Durante la -3a, una mujer todavía tiene ciclos regulares;

        en-3b, comienzan a aparecer los cambios sutiles en el flujo y la duración

• Etapa -2 se caracteriza por la variabilidad en la duración del ciclo menstrual y el aumento de los niveles de FSH

• La etapa -1 se caracteriza por el inicio de ciclos omitidos o amenorrea de al menos 60 días y elevación continua de FSH.

La fase de transición de la menopausia consiste en la Etapa -2 (temprana) y la Etapa -1 (tardía),

La fase de posmenopausia contiene Etapa +1 (temprana) y +2 (tardía).

Etapa +1 (temprana) se subdivide en 3 subestadios (+ 1a, + 1b y + 1c).

• Etapas + 1a y + 1b cada una de un año y finalizan en el momento en que se estabilizan los niveles de FSH y de estradiol.

    o La etapa + 1a marca el final del periodo de amenorrea de 12 meses necesario para definir que el FMP ha ocurrido. Corresponde al final de la        "perimenopausia", un término todavía en uso común que significa el tiempo alrededor de la menopausia y comienza en la etapa -2 y termina 12       meses después de la FMP.

    o Etapa + 1b incluye el resto del período de cambios rápidos en los niveles medios de FSH y estradiol.

    o Sobre la base de estudios de los cambios hormonales, estadio + 1a y + 1b juntos se estima que duran en promedio 2 años. Los síntomas,                  especialmente los síntomas vasomotores, son más probables de ocurrir durante esta etapa.

    o Etapa + 1c representa el período de estabilización de altos niveles de FSH y bajos valores de estradiol que se estima que duran de 3 a 6 años,         por lo que toda la post-menopausia temprana dura aproximadamente 5-8 años.

POSTMENOPAUSA TARDÍA (Etapa +2)

La etapa +2 representa el período en el que los cambios posteriores en la función endocrina reproductiva son más limitados y los procesos de envejecimiento somático son de suma importancia.

Los síntomas de sequedad vaginal y atrofia urogenital son cada vez más frecuentes en este momento. Sin embargo, los niveles medios de FSH vuelven a caer muchos años después de la menopausia en los muy ancianos; 

Hormona anti-Mülleriana (AMH)

PUEDE PARECER UN POCO DIFICULTOSOS A PRIMERA VISTA. PERO SI SE LEE CON LA TABLA DELANTE ES FÁCIL DE COMPRENDER.

Estos criterios no SON APLICABLES A:

  Mujeres con Síndrome Ovario Poliquístico

  Insuficiencia ovárica prematura en mujeres con edad inferior a 40 años

  Mujeres histerectomizadas.

FUENTES

Harlow S.D. et all. STRAW+10. Climateric 2012

TRADUCIDO Y COMENTADO POR

PROF. DR. FERNANDO GALAN

ESPAÑA SÉTIMO PAÍS DE LA UNIÓN EUROPEA QUE MÁS RECURRE AL MAL LLAMADO “DR. GOOGLE”.

Al frente están:

1.     Luxemburgo (71%),

2.     Dinamarca (65%)

3.     Alemania (63%).

En la parte baja de la clasificación, figuran:

·        Rumanía (29%)

·        Bulgaria (24%).

La información que buscan los usuarios, según Eurostat, se refiere sobre todo a lesiones, enfermedades y nutrición.

El 49% de los internautas españoles de 16 a 74 años recurrieron al buscador Google en 2016 en busca de asesoramiento médico, según datos de Eurostat, un 30% más que hace 10 años (2006)

El incremento es similar al que se ha registrado de media entre los países de la Unión Europea.

¿A QUÉ SE PUEDE DEBER ESTE AUMENTO?

·        Al aumento de la accesibilidad a internet gracias al móvil

·        Al aumento de la sensibilidad social para mejorar y mantener una buena salud

·        A qué las personas afectadas por una enfermedad, han pasado de ser pacientes pasivos a activos.

LOS PELIGROS DEL DR. GOOGLE.

El usuario sólo suele poner en el buscador el nombre de una patología o directamente un conjunto de síntomas,

·        y el resultado, en el mejor de los casos, acaba siendo una definición en Wikipedia.

El estado de salud de una persona, sin embargo, es mucho más que un diagnóstico.

·        Aspectos como la edad, los hábitos de vida, el sexo, la situación personal, laboral y familiar y la presencia de otras patologías pueden ser tan relevantes como el mismo diagnóstico.

Los peligros desaparecen si la persona está bien formada para discriminar qué información es de calidad y tiene claro que Google es un complemento al diagnóstico del profesional.

Los profesionales se deberían esforzar más en:

·        poner una información de calidad en internet

·        y a la vez ofrecer alternativas para sensibilizar a la ciudadanía sobre criterios a seguir para valorar lo que encuentran en la red.

FUENTES

·        eHealth Center de la Universitat Oberta de Catalunya (UOC)

·        Eurostat

TRATAMIENTO DE LA BAJA DENSIDAD ÓSEA U OSTEOPOROSIS PARA PREVENIR FRACTURAS EN MUJERES Y HOMBRES EN 2017

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo que conduce a un mayor riesgo de fragilidad y fractura ósea  

Aunque la osteoporosis puede estar presente en cualquier hueso, la cadera, la columna vertebral y la muñeca tienen más probabilidades de verse afectadas.

La osteoporosis la padecen aproximadamente 200 millones de personas en todo el mundo

Actualización de la guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos con las recomendaciones para:

TRATAMIENTO DE LA BAJA DENSIDAD ÓSEA U OSTEOPOROSIS PARA PREVENIR FRACTURAS EN MUJERES Y HOMBRES

Recomendación 1:

  Que los médicos ofrezcan tratamiento farmacológico con alendronato, risedronato, ácido zoledrónico o denosumab para reducir el riesgo de fracturas de cadera y vertebral en mujeres con osteoporosis ya diagnosticada. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

·        Los bisfosfonatos, en particular el alendronato , risedronato y el ácido zoledrónico, son fármacos que han demostrado reducir las fracturas vertebrales y las del esqueleto periférico.

o   Los bisfosfonatos reducen el recambio óseo disminuyendo el número de lugares de remodelado activo donde tiene lugar la resorción excesiva.

·        Denosumab (nombres comerciales Prolia y Xgeva) es un anticuerpo monoclonal humano para el tratamiento de la osteoporosis.

o   Denosumab es un inhibidor de RANKL, que actua previniendo el desarrollo de osteoclastos, que son células que actúan en el hueso

Recomendación 2:

Que los médicos traten a las mujeres osteoporóticas con terapia farmacológica durante 5 años. (Grado: recomendación débil, evidencia de baja calidad)

Recomendación 3:

Que los médicos ofrezcan tratamiento farmacológico con bifosfonatos para reducir el riesgo de fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis reconocida clínicamente. (Grado: recomendación débil, evidencia de baja calidad)

Recomendación 4:

Colegio Americano de Médicos no recomienda  la monitorización de la densidad ósea durante el período de 5 años de tratamiento farmacológico para la osteoporosis en mujeres. (Grado: recomendación débil, evidencia de baja calidad)

Recomendación 5:

Colegio Americano de Médicos recomienda no usar en la menopausia la terapia de estrógeno o la terapia de estrógenos más progesterona o el raloxifeno para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres. (Grado: recomendación fuerte, eviden moderada)

·        Raloxifeno es un modulador modulador selectivo del receptor de estrógeno, por lo que su acción se debe a que se une a los receptores estrogénicos existentes en diferentes tejidos y actuando de manera antagonista a los estrógenos

Recomendación 6:

Recomienda que los clínicos tomen la decisión de tratar a las mujeres osteopénicas de 65 años de edad o mayores que tengan un alto riesgo de fracturas basándose en las preferencias de la paciente, el perfil de riesgo de fractura y los beneficios, los daños y los costos de los medicamentos. (Grado: recomendación débil, evidencia de baja calidad)

La guía señala que, para las mujeres que tienen densidad mineral ósea normal, no es necesario monitorear frecuentemente para ver si progresan a osteoporosis, porque la evidencia actual muestra que aquellas con puntuaciones normales de absorciometría de rayos X de doble energía no progresan a la osteoporosis dentro de los 15 años siguientes.

Y advierte que a pesar de que las puntuaciones de la Organización Mundial de la Salud para la Evaluación de Riesgo de Fracturas son ampliamente utilizadas, no hay evidencia de que reflejen con exactitud la eficacia del tratamiento.

FUENTE

Amir Qaseem, et all, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. doi:10.7326/M15-1361. 9 May 2017

TRADUCIDO Y COMENTADO POR

PROF. DR. FERNANDO GALAN

FALLO DE LOS ENSAYOS CLINICOS BASADOS EN NUEVOS FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA AMILODE BETA (Aβ) EN  LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad neurodegenerativa que ocasiona demencia progresiva.

Se caracteriza por cambios neuropatológicos que incluyen ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas neuríticas extracelulares.

El componente predominante de las placas es el péptido amiloide-beta (Aβ). Hoy en día se piensa que la producción de Aß aberrante es un componente temprano en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer.

La acumulación de amiloide comienza probablemente muchos años antes del inicio de los síntomas.

DIAGNÓSTICO DE LE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El patrón oro para el diagnóstico de Alzheimer es el examen neuropatológico del cerebro post-mortem (después de muerto), incluyendo la detección de depósitos de proteína Aβ y tau mediante métodos inmunohistoquímicos

Sin embargo, hasta la fecha, la mayoría de los métodos sofisticados para el diagnóstico de Alzheimer aún no son lo suficientemente precisos, son costosos y el acceso está limitado a ciertos grupos de pacientes, de ahí que continúe la búsqueda de nuevos enfoques metodológicos

APROXIMACIÓN AL DIAGNÓSTICO POR TÉCNICAS DE IMAGEN

·        LA TAC puede  mostrar la atrofia del hipocampo que está altamente asociada con la enfermedad de Alzheimer, pero la especificidad no está bien establecida. Sensibilidad del 81% y una especificidad ≈ 67%

·        LA RM en pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia moderada, los volúmenes del hipocampo permitieron una clasificación correcta en el 85% de los pacientes. En pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia leve, la sensibilidad fue del 77% y la especificidad del 80%

·        Los estudios de escaneo SPECT que muestran diferencias entre pacientes con enfermedad de Alzheimer y personas normales revelan sensibilidades y especificidades elevadas del 80-90%.  

o   Y la hipoperfusión bilateral temporo-parietal  muestran un valor predictivo positivo del 82% para la enfermedad de Alzheimer

·        La FDG-PET en Alzheimer tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 73%.

o   También se puede utilizar para predecir correctamente un curso progresivo de demencia con una sensibilidad del 91% y un curso no progresivo con una especificidad del 75%

Los esfuerzos para desarrollar un ligando específico para las placas de Aß pueden mejorar aún más la sensibilidad de la exploración de PET para el diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer:

·        Florbetapir F-18 (AMYViD) fue aprobado por la FDA en abril de 2012 como un agente de diagnóstico por imágenes. Está indicado para la obtención de imágenes cerebrales PET de placas neuriticas beta-amiloides en adultos

·        En octubre de 2013, la FDA aprobó la inyección de Flutemetamol F18 (Vizamyl), para el uso en imágenes cerebrales de PET en adultos sometidos a evaluación para la enfermedad de Alzheimer y la demencia.

o    El flutemetamol F18 se adhiere a la beta-amiloide en el cerebro y produce una imagen de PET que puede usarse para evaluar su presencia.

·        Un tercer agente, el florbetaben F-18 (Neuraceq), fue aprobado por la FDA en marzo de 2014

ENSAYOS CLINICOS FALLIDOS CON FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA AMILODE BETA (Aβ) EN 2016 Y 2017

LILLY “SOLANEZUMAB”

Solanezumab es un anticuerpo IgG1 monoclonal humanizado dirigido contra el péptido amiloide-beta (Aβ). Reconoce monómero soluble, no fibrilar que limpia las proteínas amiloides de la sangre y el líquido cefalorraquídeo. Las proteínas pueden pasar a formar placas en el cerebro.

La razón terapéutica es que puede ejercer un beneficio al secuestrar y eliminar pequeñas especies solubles de Aβ que son directamente tóxicas para la función sináptica.

Lilly en 2016 detuvo su propia fase prodrómica III para solanezumab después de concluir que no había ninguna razón lógica para creer que podría tener éxito después de que el estudio en pacientes con una forma leve de la enfermedad de perder la memoria terminó en desastre.

MERCK “VERUBECESTAT”

Es un inhibidor de beta-secretasa  (BACE ) y así la capacidad de esta enzima para fabricar la amiloide-beta (Aβ).

Merck anunció en 2017 el fracaso de verubecestat como inhibidor  de la amiloide-beta (Aβ) en el Alzheimer leve a moderado después de que el comité externo de evaluación, concluyó que no tenía ninguna posibilidad de éxito

¿QUÉ NOS QUEDA?

Los tratamientos sintomáticos que ya teníamos.

Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina que han demostrado suficiente seguridad y eficacia.

Estos agentes son tratamientos sintomáticos, mejorando temporalmente la memoria y los problemas de pensamiento, y su efecto clínico es modesto.

No tratan la causa subyacente de la Enfermedad de Alzheimer y no ralentizan la evolución.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

ESCASO RIESGO DE FRACTURA ATÍPICA DE FEMUR Y DE OSTEONECROSIS DE LA MÁNDIBULA, EN EL TRATAMIENTO DE LAS OSTEOPROSIS

A pesar de la rareza de estas complicaciones, el temor a ellas ha retraído mucho la prescripción de fármacos – bifosfonatos y menos denosumab- , especialmente en tratamientos de larga duración (más de tres años)

EN CIFRAS

Fractura atípica del fémur y bifosfonatos

Este tipo de fractura representa el 1,1% de todas las fracturas femorales, con una tasa de incidencia ajustada por edad de:

·        1,8 casos por 100.000 por persona y año para la exposición a bifosfonatos de menos de 2 años

·        113 casos por 100.000 por persona y año para la exposición a bifosfonatos 8-10 años,

Las fracturas femorales atípicas pueden ocurrir en ausencia de tratamiento de osteoporosis.

Osteonecrosis de mándibula y bifosfonatos

·        Oscila entre 1 / 10.000 y 1 / 100.000 por años de tratamiento del paciente

·         90 casos por cada 100.000 por persona y año

 Fractura atípica del fémur y denosumab

·        1 sólo caso en 1500 mujeres posmenopáusicas, tratadas durante 8 años

Osteonecrosis de mándibula y denosumab

·        5 casos en 1500 mujeres posmenopáusicas, tratadas durante 8 años

Los factores potenciales que aumentan el riesgo de desarrollar Osteonecrosis de mándibula incluyen:

·        Mala higiene bucal,

·        Tabaco

·        La diabetes mellitus ,

·        Uso concomitante de glucocorticoides y / o quimioterapia,

·        Procedimientos dentales invasivos, como extracciones dentales o implantes.

El curso clínico es leve y autolimitado, y la condición puede tratarse de manera conservadora.

CONCLUSIONES

·        Claro aumento del RIESGO DE FRACTURA FEMORAL ATÍPICA con tratamiento oral o intravenoso a largo plazo de BIFOSFONATOS.

a.     En pacientes con alto riesgo de fractura de fémur se aconseja continuar.

b.     Si bajo riesgo, periodo sin tratamiento de 2-3 años

·        No aumento del RIESGO DE FRACTURA FEMORAL ATÍPICA con Denosumab

·        Menor riesgo de OSTEONECROSIS DE LA MANDIBULA en tratamiento con Bifosfontos y Denosumab. Se aconseja prevención de los factores de riesgo

Fuentes

·        Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS) 2017

·        Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR) 2016

TRADUCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

LA LIBRE ELECCIÓN DE MÉDICO ESPECIALISTA Y DE HOSPITAL EN EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA

Conceptos básicos 

En el Sistema Sanitario Público de Andalucía se puede ejercer el derecho a elegir médico especialista y hospital público donde quiere ser asistido o intervenido.

En caso de los menores de dieciséis años no emancipados, la elección se realizará por sus representantes legales, salvo que sus condiciones de madurez le permitieran realizar tal elección.

Elección de especialista y hospital público

Este derecho puede ser ejercido por los usuarios de los servicios sanitarios que, a juicio de su médico de Atención Primaria, precisen ser atendidos por médicos especialistas del ámbito hospitalario.

El médico de familia o pediatra orientará a sus pacientes en la elección del especialista hospitalario, facilitándoles la información necesaria para que puedan decidir.

La elección deberá mantenerse durante todo el proceso patológico de que se trate y, en casos de procesos de larga duración, por un periodo mínimo de doce meses. No siendo posible la elección simultánea de varios facultativos para el mismo proceso.

Elección de centro para intervención quirúrgica 

Los usuarios que se encuentren pendientes de ser intervenidos quirúrgicamente y estén incluidos en lista de espera quirúrgica, pueden elegir el hospital donde deseen ser asistidos.

A través del teléfono de Salud Responde, disponible las 24 horas el día, 902 50 50 60 o 955 54 50 60, recomendado para aquellas personas con tarifa plana, cualquier usuario que se encuentre en esta situación puede recibir información sobre alternativas en la asistencia a su proceso y ejercer el derecho de optar por un hospital público distinto al suyo. Salud responde se encargará de los trámites administrativos necesarios para formalizar el cambio.

Observaciones

Los transportes que puedan originarse como consecuencia de la aplicación de este Decreto se regirán por lo establecido en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

Normativa Decreto 128/97, de 6 de mayo, por el que se regula la libre elección de médico especialista y de hospital en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. (BOJA 24/05/97, nº 60) 

Fecha de actualización: 27/07/2016

AMAR Y DEJARSE AMAR

En palabras de Rainer Maria Rilke: “El amor de un ser humano hacia otro: esto es quizás lo más difícil que nos haya sido encomendado. Lo último, la prueba suprema, la tarea final ante la cual todas las demás tareas no son sino preparación”.

Así pues, amar es un arte, una práctica, una disposición. No se trata de “encontrar el amor”, como muchos creen, sino de aprender a amar.

Se dice: “No me quieras tanto, quiéreme mejor”, y en verdad sería bueno convertirnos en comprometidos aprendices del amor en vez de quejarnos, reprochar, reclamar, coaccionar, celar. Hoy por hoy, si estamos solos o vivimos relaciones no correspondidas, conflictivas o tormentosas, si aún perseguimos o huimos de alguien, si nos molestan actitudes o comportamientos del otro significa que continuamos proyectando y resistiéndonos a partes propias, seguimos sin amarnos completa y profundamente, continuamos oponiendo resistencia al flujo de la Vida.

Para amar es necesario aceptarse, ser auténtico y estar conectado, lo que favorece aceptar y apreciar al otro como es, sin intentar cambiarlo o mejorarlo.

Creemos que tenemos miedo a no ser amados, cuando en realidad a lo que le tememos es a amar y dejarnos amar. Hace falta verdadero coraje para A M A R. No me refiero al manido “amor”, ese mal amor que nos anega hasta ahogarnos y nos impide crecer, ni a los juegos de perseguir, huir, esconderse, defenderse y atacar.

Amar es entregarse sin garantías, afirmar la vida y la libertad, permanecer abierto al otro.

·        Hace falta confianza para atreverse a dejar de protegerse y fingir; para desplegar las alas, mostrarse, dejarse ver e intimar.

·        Hay que perder el miedo a perderse en la relación, a abandonarse o ser abandonado, el miedo a ser atrapado o desaparecer.

·        Hace falta coraje para dejar caer la coraza y los mecanismos defensivos a los que nos aferramos.

Porque para amar hay que aceptar y apreciar la propia vulnerabilidad, estar abierto al otro, estar dispuesto a ser herido. Y desde la inocencia y la vulnerabilidad, permanecer indefenso y ser inofensivo, sin ofender, retirarse o herir. Rendirse a un amor sin defensas.

Dejarse amar no es fácil. Cuando nos amamos nos sentimos merecedores de ser amados. Cuando me amo me dejo amar, y distingo entre lo que es y lo que no es amor. Se precisa apertura y disponibilidad amorosa, ser receptivo y abrirse a recibir, sentirse permeable y abierto a la vida.

Cabe preguntarse: ¿Cómo me opongo al amor? ¿De qué maneras boicoteo el dejarme amar? ¿Cómo me resisto al amor?

Y saber que reprochar, acusar, quejarse, poner pegas, rechazar, ver lo que falta en vez de lo que hay; sentirse fastidiado, buscar pelea o conflicto, imponerse, victimizarse, perseguir, huir… son señales claras de que uno no se deja amar.

Lo que entorpece o dificulta el flujo del amor son las posturas defensivas del ego: competir, juzgar, criticar, menospreciar, proyectar. Es preciso deponer las armas, soltar el cable de guerra, los juicios, comparaciones, tener razón, enfadarse, imponerse, el pulso, la negatividad, los juegos de artificio. Amar es decir sí al otro tal como es, sí a la relación. Implicarse. Confiar en que el otro desea mi bien, lo mismo que yo deseo para él.

Y para ello, necesitamos primero tener un corazón limpio, vacío de viejas heridas, dolores y rencores. Y ser dueños de nosotros mismos; validarnos, saber lo que queremos y confiar en la Vida de manera que perdamos el miedo a amar y dejarnos amar. Es preciso haber creado un lugar dentro de uno mismo donde nos dejamos amar, porque estamos aprendiendo a amarnos incondicionalmente, y aceptamos con gusto gestos de cariño, regalos, sorpresas… y los agradecemos.   Ya no nos resistimos al amor.

Hay que estar dispuesto a ver y derribar una y otra vez los muros que impiden la conexión de los corazones. Dejar caer las defensas del ego, los juicios, posicionamientos, expectativas y proyecciones que arruinan el fluir del amor. No es sino viendo la viga en uno mismo y no la paja en el ojo ajeno que podemos crecer. Reconocer aspectos propios que vemos en el otro, integrar las proyecciones para que la sombra vaya menguando y el consciente gane terreno al inconsciente, lo que allana el camino y evita numerosos conflictos. Viendo mis errores todo fluye y confluye, y eso es algo que está en mis manos.

Amar implica respetar los propios ritmos, sentimientos, necesidades… y también los del otro.

Sentirse libre y a la vez comprometido. Soltar apegos. Ser valiente para decir lo que a uno no le gusta o no le va bien, valiente para decir sí a la vida, sí al otro y al proyecto en común. Amar es decir “lo siento”, tener el coraje de decir “me he equivocado”, perdonarse y perdonar. Ser generosos, compartir y participar. Colaborar en vez de competir. Apreciar en lugar de comparar. Respetarse y respetar. Amar es estar presente, tener tiempo y disponibilidad para el otro, cuidarle. Ver su esencia, y también sus mecanismos defensivos con paciencia, tolerancia, aceptación y comprensión. En momentos de crisis o desencuentros, relajarse en el dolor o la desilusión con el corazón abierto, sin defenderse ni atacar, descansar en la dulzura del corazón permaneciendo en el “no saber”.

Para amar y dejarse amar es preciso dejar la arrogancia de creerse autosuficiente, tener la humildad de necesitar algo del otro y saber pedir, aceptando un no por respuesta. Cada uno ha de hacer su camino, sus proyectos, sentir su deseo y actuar en consecuencia. Se ha de ser uno mismo en la relación íntima, tomarse espacio, expresar lo que se siente y necesita. Y saber discernir cuándo es mejor callar y cuando hablar, ser oportuno en los requerimientos. Sentirse libre, soltar el miedo, manifestarse, expresarse.

Renovar la fe en el vínculo: generar más amor y menos miedo, más apertura y menos defensas. Cuando amamos y somos amorosos nos sentimos llenos de vida. Amar es una decisión: querer conocer al otro en profundidad, día a día. Alguien que te conozca y acepte tus límites, manías y neuras sin juzgarlas ni alentarlas. Alguien a quien dar libertad y mirar con buenos ojos, dejarle ser, tratarle bien.

Hemos de despertar del sueño del ideal de pareja.

El, ella, no es “el ideal”, es un hombre real, una mujer real, es el que es. El otro no tiene eso que yo creo que debería tener, ni yo tengo eso que él o ella quieren. Somos seres enteros, no nos completamos mutuamente. Con suerte, podemos darnos algo de lo que buenamente nos pedimos, sin exigencias.  Demasiada idealización y expectativas socavan y hunden la relación. Y la indiferencia la mata lentamente. Hay que rendirse ante el otro tal como es, valorar y apreciar lo que hay, lo que sucede en el fluir de la relación.

Cuando no acepto al otro como es, me violento a mí misma. Cuando hago un juicio me enjuicio, cuando rechazo, me rechazo. Me violento con juicios, expectativas, miedos, aversión, no aceptación. Una y otra vez, hay que comprender y no juzgar. Discernir entre cuándo soltar y dejarlo correr, y cuándo es buen momento para expresarse y abordar las diferencias.

·        El amor es juego, risas, ternura y alegría, y va unido al sentido del humor, lo que a su vez favorece el amor.

·        La seriedad y rigidez son actitudes que pertenecen al ego.

Si nos reímos de nosotros, de nuestras manías y de las del otro (limpiamente, sin herir) la corriente de energía sigue fluyendo, aún en el desencuentro. Ser un buen compañero, alguien que sabe escuchar y en quien se puede confiar; a quien contarle sueños, temores, viejas heridas y nuevas comprensiones.

·        Experimentar la deliciosa sensación de sentirse amado, cuidado, saber que a tu pareja le importa tu bienestar, tus proyectos, sueños, temores, procesos y transformaciones.

·        Y a su vez, alentar sus proyectos e ilusiones, acompañarle y apoyarle en su caminar, llevarle hacia sí mismo. Y saber que habrá momentos en los que te gustaría estar más cerca de lo que estáis y otros en los que te gustaría estar más lejos emocionalmente.

FUENTE

Ascensión Belart.

LAS VACACIONES Y LAS AVENTURAS SEXUALES. ANONIMATO, MOTIVACIONES Y RECLAMOS TURÍSTICOS

Para muchas personas jóvenes las vacaciones son un tiempo de exploración sexual.

La toma de riesgo sexual entre los estudiantes en edad universitaria está en aumento, y la investigación sugiere que sucede más a menudo cuando los estudiantes viajan al extranjero.

Un nuevo estudio ha descubierto que un sentido del anonimato y una desconexión de los dobles estándares sexuales durante el viaje puede motivar a las mujeres jóvenes a experimentar sexualmente, asumiendo riesgos que de otra manera no tomarían.

¿Qué es el doble estándar sexual?

La creencia de que las mujeres y los hombres están sujetos a diferentes normas de conducta sexual es omnipresente en la sociedad contemporánea. Según el doble estándar sexual,

·        Los adolescentes y los hombres son recompensados y elogiados por los contactos sexuales heterosexuales,

·        mientras que las adolescentes y las mujeres son denigradas y estigmatizadas por comportamientos similares

El sexo casual es, de hecho, una característica prominente del ambiente actual del campus universitario; 60% a 80% de los estudiantes universitarios informan haber tenido por lo menos una de esas experiencias.

COMERCIALIZACIÓN DEL RECLAMO TURÍSTICO

Las experiencias turísticas como contextos sociales se comercializan a menudo a través de los discursos erotizados de la sexualidad, la sensualidad y una promesa implícita de riesgo y emoción.

·        En este sentido, los entornos turísticos a menudo proporcionan el anonimato, la influencia moderada de los dobles estándares sexuales, un sentido de desinhibición situacional, sentimientos de libertad y empoderamiento y oportunidades de experimentación sexual no disponibles en casa

·        Varios reclamos turísticos ofrecen un ambiente social propicio a la toma de riesgo sexual, lo que permite a la gente a sentirse fuera de tiempo, fuera de lugar, y fuera de la mente.

·        Algunos reclamos turísticos han sido conceptualizadas como zonas hedonistas de excepción, santuarios liminares y entornos contra-normativos que ofrecen rupturas catárticas de las reglas sociales comunes y brindan a las personas oportunidades de exploración sexual y realización de deseos

·        Además, los reclamos turísticos ofrecen un cóctel embriagador de expectativas de exceso, alcohol, drogas y relaciones sexuales ocasionales (por ejemplo, vacaciones de primavera, viajes de mochilero y experiencias turísticas de fiestas) fomentan la suspensión e incluso el rechazo de las normas sociales y las inhibiciones personales

Los investigadores explican esta tendencia a través del:

·        anonimato percibido,

·        la pérdida temporal de los movimientos sociales,

·        la ausencia de responsabilidades,

·        el sentido del derecho a las emociones,

·        la percepción del tiempo comprimido en un momento de "aquí y ahora"

·        y el sentimiento de desinhibición situacional.

·        el ser una persona diferente y sentirse menos responsable de las acciones de uno) asociado con las experiencias turísticas

La toma de riesgos sexuales en el turismo también puede tener efectos perjudiciales en la salud física, sexual, emocional y mental y en el bienestar de las mujeres jóvenes, además de tener efectos adversos en su reputación en el hogar.

LOS MOTIVOS DIFIEREN

No todos los viajeros tienen la misma motivación para su aventura sexual

Un reciente estudio en mujeres con un promedio de 23,5 años de edad, ha identificado 4 grupos basándose en su percepción y motivaciones para la toma de riesgos sexuales mientras viajaba y caracterizó a estos grupos según criterios psicológicos, sexuales y demográficos.

Grupo 1º

30% de las participantes del estudio, formado por personas que eran conscientes de los riesgos involucrados en la actividad sexual y no tenían la intención de tener relaciones sexuales.

·        Su comportamiento fue afectado por el consumo de alcohol y la atmósfera de fiesta de vacaciones

Grupo 2º

25% de los participantes, eran conscientes de los riesgos, pero estaban más dispuestos a correr riesgos porque estaban de vacaciones.

Grupo 3º

Eran atraídos por el anonimato y motivados a tomar riesgos sexuales porque percibían las consecuencias físicas, mentales y sociales como bajas.

Grupo 4º

Simplemente no percibía los riesgos mentales y emocionales como importantes.

CONCLUSIONES

Tenemos que educar con  mensajes de educación sexual orientados a la salud.

Deberían ser más eficaces que los orientados a la reducción de las tasas de riesgo sexual y de minimizar sus consecuencias negativas.

FUENTES

Liza Berdychevsky. Toward the Tailoring of Sexual Health Education Messages for Young Women: A Focus on Tourist Experiences. Journal of Sex Research  22 Feb 2017

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

EL USO DE ANTIDEPRESIVOS -  DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO POR LA MADRE CON DEPRESIÓN - NO ESTÁ RELACIONADO CON  EL AUTISMO Y EL RIESGO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HPERACTIVIDAD, EN LA DESCENDENCIA.

El Autismo y el riesgo de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), no están relacionado con la exposición prenatal a los antidepresivos

Es conocido que los trastornos del estado de ánimo de la madre durante el embarazo son un gran problema de salud pública - que afectan la salud de las madres y sus hijos.

Aproximadamente una de cada 10 mujeres desarrolla un episodio depresivo mayor durante el embarazo.

La depresión no tratada durante el embarazo TIENE riesgos para el niño, incluyendo:

·        el crecimiento fetal deficiente,

·        el nacimiento prematuro,

·        y problemas de desarrollo.

Algunas mujeres pueden beneficiarse de la psicoterapia sola.

Una enfermedad más seria puede requerir antidepresivos.

Estudios anteriores indicaron que el uso de antidepresivos durante el embarazo tenía sus propios riesgos:

·        trastorno del espectro autista,

·        trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH),

·        parto prematuro,

·        y crecimiento fetal deficiente.

Sin embargo, las pruebas que apoyan una asociación entre la exposición in utero a los medicamentos antidepresivos - los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - y los resultados adversos a largo plazo del neurodesarrollo siguen siendo inconclusas.

La pregunta clave es: ¿si esos riesgos se deben a la medicación antidepresiva por sí misma?

·        El consumo de antidepresivos durante las primeras semanas de embarazo no incrementa el riesgo de desarrollo de autismo o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en la descendencia.

·        Las influencias genéticas o ambientales, en lugar de la exposición prenatal a los fármacos, pueden tener una mayor influencia sobre si un niño desarrollará estos trastornos.

ES LA CONCLUSIÓN DE DOS ESTUDIOS PUBLICADOS EN LA REVISTA AMERICANA JAMA EL 18 DE ABRIL DE 2017

Uno realizado en Canadá y otro en Suecia.

El realizado en Suecia, al estudiar a 1,5 millones de niños (toda la muestra), considerando solo  el uso de antidepresivos, sin tener en cuenta otras posibles influencias se observó:

Que los niños tienen aproximadamente el doble de riesgo de tener autismo y TDAH a los 15 años.

Pero tras tener en cuenta los factores de confusión (comparando hermanos en familias donde la madre usó antidepresivos en un embarazo, pero no el otro), la exposición durante el primer trimestre a los antidepresivos, en comparación con la no exposición, se asoció tan sólo con un pequeño aumento del riesgo de parto prematuro (1.5%), pero no con trastorno del espectro autista ni con TDAH.

·        edad gestacional pequeña ( OR, 1,01 [IC del 95%: 0,81-1,25]),

·        trastorno del espectro autista (HR, 0,83 [IC del 95%: 0,62-1,13])

·        trastorno de déficit de atención / hiperactividad (HR, 0,99 [IC del 95% 1,25]).

ALGO SIMILAR FUE ENCONTRADO EN EL ESTUDIO EN CANADÁ, PERO SOLO ESTUDIANDO EL AUTISMO.

La incidencia del trastorno del espectro autista en la población total estudiada:

·        de 4,51 por 1000 personas-año entre los niños expuestos a antidepresivos versus 2,03 por 1000 personas-año entre los niños no expuestos

o   OR, 2,48 [IC del 95%, 2,33-2,62] por 1000 personas-años; Cociente de riesgo [HR], 2,16 [IC del 95%, 1,64-2,86], HR ajustada, 1,59 [IC del 95%, 1,17-2,17]).

Pero después de aplicar la probabilidad inversa de exposición ponderada basada en el puntaje de propensión de alta dimensionalidad (hdPS) (hdPS utiliza un algoritmo computarizado para seleccionar un gran número de posibles factores de confusión contenidos dentro de la base de datos examinada), la asociación no fue significativa (HR, 1,61 [IC del 95%, 0,997-2,59]).

La asociación tampoco fue significativa cuando los niños expuestos se compararon con los hermanos no expuestos (incidencia de trastorno del espectro autista era 3,40 por 1000 años-persona vs 2,05 por 1000 años-persona, respectivamente; HR ajustada, 1,60 [95% CI, 0,69 a 3,74].

CONCLUSIÓN

·        La exposición en el primer trimestre a los antidepresivos, en comparación con la ausencia de exposición, se asoció con un pequeño aumento del riesgo de parto prematuro, pero sin riesgo aumentado de edad gestacional, o trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH)

·        La exposición al antidepresivos serotoninérgico in utero en comparación con la ausencia de exposición no se asoció con trastorno del espectro autista en el niño.

FUENTES

1.      Ayesha C. Sujan et al. Associations of Maternal Antidepressant Use During the First Trimester of Pregnancy With Preterm Birth, Small for Gestational Age, Autism Spectrum Disorder, and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Offspring. JAMA. 2017;317(15):1553-1562.

2.      Hilary K. Brown et al. Association Between Serotonergic Antidepressant Use During Pregnancy and Autism Spectrum Disorder in Children. JAMA. 2017;317(15):1544-1552.

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN 

APROBADA LA COMERCIALIZACIÓN EN ESTADOS UNIDOS DE LAS PRIMERAS PRUEBAS DEL RIESGO GENÉTICO DE 10 ENFERMEDADES, SOLICITADAS DIRECTAMENTE POR UN USUARIO.

La Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) permite la comercialización de las primeras pruebas directas al consumidor que proporcionan información de riesgo genético para ciertas enfermedades o condiciones.

La Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos permitió el 6 de abril de 2017, la comercialización de las pruebas del Riesgo Genético de Salud (GHR) del Servicio Genómico 23andMe para 10 enfermedades o condiciones.

Estas son las primeras pruebas directas al consumidor (DTC) autorizadas por la FDA que proporcionan información sobre la predisposición genética de un individuo a ciertas enfermedades o afecciones médicas, lo que puede ayudar a tomar decisiones sobre opciones de estilo de vida o para informar las discusiones con un profesional de la salud .

“Los consumidores ahora pueden tener acceso directo a cierta información de riesgo genético"

“Pero es importante que la gente entienda que el riesgo genético es sólo una pieza de un rompecabezas más grande, no significa que vayan a desarrollar o no una enfermedad".

Las pruebas de GHR tienen como objetivo proporcionar información de riesgo genético a los consumidores, pero las pruebas no pueden determinar el riesgo general de una persona de desarrollar una enfermedad o condición.

Además de la presencia de ciertas variantes genéticas, existen muchos factores que contribuyen al desarrollo de una condición de salud, incluyendo factores ambientales y de estilo de vida

Las pruebas del 23andMe GHR funcionan aislando el ADN de una muestra de saliva, que luego se prueba para más de 500.000 variantes genéticas. La presencia o ausencia de algunas de estas variantes está asociada con un mayor riesgo de desarrollar cualquiera de las siguientes 10 enfermedades o afecciones:

·        Enfermedad de Parkinson, un trastorno del sistema nervioso que afecta al movimiento;

·        Enfermedad de Alzheimer de inicio tardío, un trastorno cerebral progresivo que destruye la memoria y las habilidades de pensamiento;

·        Enfermedad celíaca, un trastorno que resulta en la incapacidad para digerir el gluten;

·        Alpha-1 antitripsina deficiencia, un trastorno que aumenta el riesgo de enfermedad pulmonar y hepática;

·        Distonía primaria de aparición temprana, un trastorno del movimiento que implica contracciones musculares involuntarias y otros movimientos incontrolados;

·        Factor XI deficiencia, un trastorno de la coagulación de la sangre;

·        Enfermedad de Gaucher tipo 1, enfermedad congénita autosómica recesiva, provocada por un déficit de la enzima beta-glucosidasa, lo que conlleva un acúmulo de glucocerebrósido  en las células del sistema fagocítico mononuclearun trastorno de órganos y tejidos;

·        Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, también conocida como G6PD, produce episodios de anemia hemolítica al tomar algunos medicamentos o alimentos como las habas (Favismo)

·        Hemocromatosis hereditaria, un trastorno de sobrecarga de hierro,

·        Trombofilia hereditaria, un trastorno de la coagulación sanguínea.

Los riesgos asociados con el uso de las pruebas 23anMe GHR incluyen:

·        hallazgos positivos falsos, que pueden ocurrir cuando una persona recibe un resultado que indica incorrectamente que tiene una variante genética

·        y falsos hallazgos negativos que pueden ocurrir cuando una persona recibe un resultado que indica incorrectamente que él o ella no tiene una cierta variante genética.

·        Los resultados obtenidos de las pruebas no deben utilizarse para el diagnóstico o para informar las decisiones de tratamiento.

·        Los usuarios  (personas que han solicitado directamente esa prueba) deben consultar a un profesional de la salud con preguntas o preocupaciones sobre los resultados.

FUENTE

U.S. Food and Drug Administration (FDA)
10903 New Hampshire Avenue
Silver Spring, MD 20993
1-888-INFO-FDA (1-888-463-6332)

TRADUCIDO Y RESUMIDO POR EL PROF. DR. FERNANDO GALAN

EL MINISTERIO DE SANIDAD HA PUBLICADO EL TIEMPO MEDIO DE ESPERA QUE SUFREN LOS CIUDADANOS EN CADA AUTONOMÍA EN 2016

Ministerio de Sanidad ha publicado el tiempo medio de espera para PRIMERA CONSULTA en especialidades que monitoriza Sanidad en 2016

·         La menor espera corresponde a ORL y Cirugía General y del Aparato Digestivo, con 39 días

·         Oftalmología, con 64 días.

·         Traumatología 105 días

·         Cirugía Plástica 141 días

·         La mayor  en  Neurocirugía 150 días

Las desigualdades regionales en el tiempo medio de espera para PRIMERA CONSULTA

Con esperas medias de

·         23 días en La Rioja  

·         28 en el País Vasco

·         85 en Navarra Navarra,

·         103 en Canarias

Porcentaje de pacientes que sufren demoras SUPERIORES A LOS 60 DÍAS sobre el total de los que esperan, las desigualdades aún crecen más:

·         84 por ciento de los canarios

·         74 por ciento de los cántabros

·         1,9 por ciento de los andaluces.

DEMORAS QUIRÚRGICAS

En conjunto, la bolsa de pacientes que sufren DEMORAS QUIRÚRGICAS asciende a más de medio millón de personas (569.097 personas en 2016),

·         un 3,5 por ciento más que el año anterior (2015)

·         y casi lo mismo que su máximo histórico alcanzado en diciembre de 2012

Aunque ha crecido el número de pacientes que esperan, se ha reducido el tiempo medio de demora 

·         su máximo histórico de 2012 fue de 100 días

o   y en 2016 la cifra ha caído a 83 días

·         y el porcentaje de pacientes que sufren demoras de más de 6 meses,

o   que ha pasado de su máximo histórico en diciembre de 2012 de un 16,5 por ciento de todos los pacientes

o   a un 8,8 por ciento en 2016.

De nuevo, las desigualdades regionales son enormes, pacientes sufren DEMORAS DE MÁS DE 6 MESES para ser operados,

·         casi un 30 por ciento de canarios,

·         un 25 por ciento de castellano-manchegos

·         y un 22 por ciento de extremeños

·         un 1 por ciento de asturianos

·         sólo un 0,7 por ciento de madrileños

FUENTE: DIARIO MÉDICO  3/04/2017

MUTACIONES AL AZAR: LA TERCERA FUENTE DE MUTACIONES EN EL CÁNCER 

Es conocido por estudios de grandes poblaciones, que el cáncer a menudo afecta a las personas que siguen todas las reglas de una vida saludable – es decir no fumador, dieta y peso saludable, poca o ninguna exposición a carcinógenos conocidos – y no tienen antecedentes familiares de la enfermedad.

¿Entonces el medio ambiente y la herencia no son suficientes para explicar el CÁNCER?

Aquí es donde entran los errores aleatorios durante la replicación del ADN. 

ERRORES DE REPLICACIÓN (R) Y REPARACIÓN DEL ADN

La replicación del ADN.

·        Considere el innumerable número de veces que sus células se dividen para hacerte lo que eres, no sólo durante el desarrollo, sino incluso ahora, como un adulto maduro.

·        Luego, considere que cada vez que una célula humana se divide y su ADN se reproduce, tiene que copiar y transmitir exactamente la misma secuencia de 3 mil millones de nucleótidos a sus células hijas.

·        Finalmente, considere el hecho de que en la vida, nada es perfecto. Mientras que la mayoría del ADN se replica con bastante fidelidad, los errores ocurren.

Reparación de los errores.

Y para reparar esos errores existen varios procesos de reparación del ADN.

·        Estos reconocen imperfecciones estructurales entre los nucleótidos mal emparejados, cortando los equivocados y colocando los correctos en su lugar.

·        Pero algunos errores de replicación después de una reparación fallida, siguen apareciendo y se convierten en mutaciones permanentes después de la siguiente división celular.

·        Esto se debe a que una vez que se establecen tales errores, la célula ya no los reconoce como errores,  y pueden ser transmitidas de una generación celular a la siguiente y conducir al CÁNCER

Por supuesto, no todas las mutaciones son "malas".

Pero, debido a que muchas mutaciones pueden causar cáncer, la reparación del ADN es obviamente una propiedad crucialmente importante de las células del cuerpo humano.

Sin embargo, demasiado de lo bueno puede ser peligroso.

·        Si la reparación del ADN fuera perfecta y no se hubieran acumulado mutaciones, no habría variación genética, y esta variación serviría como materia prima para la evolución.

·        El cuerpo humano ha desarrollado así los medios para reparar su ADN eficientemente pero no demasiado eficientemente, dejando suficiente variabilidad genética para que la evolución continúe.

Pray, L. (2008) DNA Replication and Causes of Mutation. Nature Education 1(1):214

EL AZAR COMO CAUSA PRINCIPAL DEL CÁNCER

Hasta hace dos años, los expertos en oncología defendían con unanimidad que las mutaciones responsables del cáncer en humanos procedían de dos fuentes principales:

·        la herencia

·        y el medio ambiente.

Sin embargo, en 2015 un estudio publicado en Science por Cristian Tomasetti y Bert Vogelstein puso en la palestra una tercera fuente: EL AZAR.

Los controvertidos resultados fueron ampliamente rechazados por la comunidad científica, ya que no incluían cánceres como el de mama o próstata y reflejaban solamente la incidencia en Estados Unidos.

Recientemente en 2017, los mismos investigadores -Tomasetti y Vogelstein - de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, en Estados Unidos, han vuelto a publicar- en la revista médica Science 2017- con hallazgos similares. Evaluaron la incidencia de cáncer en 69 países, representando una variedad de entornos distribuidos en todo el mundo y representando 4.800 millones de personas (dos tercios de la población mundial

Se estudió la relación entre el número de divisiones de células madre normales y el riesgo de 17 tipos de cáncer en 69 países en todo el mundo.

Los datos revelaron una fuerte correlación (mediana = 0,80) entre la incidencia de cáncer y las divisiones de células madre normales en todos los países, independientemente de su entorno.

El papel principal de las mutaciones en la replicación del ADN (R) en la etiología del cáncer fue apoyado por un enfoque independiente, basado únicamente en la secuenciación del genoma del cáncer y los datos epidemiológicos, lo que sugiere que las mutaciones en la replicación del ADN (R) son responsables de dos tercios de las mutaciones en los cánceres humanos

Se ha documentado ampliamente que aproximadamente tres mutaciones ocurren cada vez que una célula madre humana normal se divide.

·        Por lo tanto, inferimos que las causas de raíz de la correlación entre las divisiones de células madre y la incidencia de cáncer fueron las mutaciones del gen conductor que aleatoriamente resulta de estas divisiones.

En los cánceres que se asocian menos fuertemente con factores ambientales, como los del páncreas, cerebro, hueso o próstata, la mayoría de las mutaciones son atribuibles a los errores en la replicación del ADN (R).

Estos resultados abordan explícita y cuantitativamente la diferencia entre la etiología del cáncer y la prevención del cáncer.

Estos conceptos no son equivalentes.

Un cáncer en el que el 50% de las mutaciones son debidas a mutaciones en la replicación del ADN (R) todavía puede prevenirse.

·        La razón de esto es que generalmente requiere más de una mutación para desarrollar la enfermedad.

·        Un cáncer que requiere dos mutaciones es todavía evitable si una de las mutaciones se debía a los errores en la replicación del ADN (R) y la otra debido a un factor ambiental evitable.

Existen al menos cuatro fuentes de mutaciones en la replicación del ADN (R) en las células normales:

·        efectos cuánticos en el emparejamiento de bases,

·        errores cometidos por polimerasas,

·        desaminación hidrolítica de bases

·        y daño por especies de oxígeno reactivo producidas endógenamente u otros metabolitos.

o   El último de estos podría teóricamente ser reducido por la administración de fármacos antioxidantes .

Los efectos de los cuatro podrían, en principio, reducirse introduciendo genes de reparación más eficientes en los núcleos de las células somáticas o mediante otros medios creativos.

PREVENCIÓN

Como resultado del envejecimiento de la población humana, el cáncer es hoy la causa más común de muerte en el mundo.

La prevención primaria es la mejor manera de reducir las muertes por cáncer.

El reconocimiento de un tercer factor - los errores en la replicación del ADN (R) - que contribuye a las mutaciones de cáncer no disminuye la importancia de la prevención primaria, pero enfatiza que no todos los cánceres pueden prevenirse evitando factores de riesgo ambiental

Afortunadamente, la prevención primaria no es el único tipo de prevención que existe o puede mejorar en el futuro.

La prevención secundaria, es decir, la detección temprana y la intervención, también pueden salvar vidas.

·        Para los cánceres en los que todas las mutaciones son el resultado de R, la prevención secundaria es la única opción.

Cristian Tomasetti, Lu Li, Bert Vogelstein. Stem cell divisions, somatic mutations, cancer etiology, and cancer prevention. Science 2017; 355: . 1330-1334

¿QUÉ APORTAN ESTOS NUEVOS DATOS?

1.     Las mutaciones por errores en la replicación del ADN (R) son responsables de dos tercios de las mutaciones en los cánceres humanos.

2.     Pero algunos errores de replicación después de una reparación fallida, siguen apareciendo y se convierten en mutaciones permanentes después de la siguiente división celular.

3.     Esto se debe a que una vez que se establecen tales errores, la célula ya no los reconoce como errores,  y pueden ser transmitidas de una generación celular a la siguiente y conducir al CÁNCER

4.     En los cánceres que se asocian menos fuertemente con factores ambientales, como los del páncreas, cerebro, hueso o próstata, la mayoría de las mutaciones son atribuibles a mutaciones en la replicación del ADN (R).

5.     El reconocimiento de un tercer factor - los errores en la replicación del ADN (R) - que contribuye a las mutaciones del cáncer no disminuye la importancia de la prevención primaria, pero enfatiza que no todos los cánceres pueden prevenirse evitando factores de riesgo ambiental

6.     Para los cánceres en los que todas las mutaciones son el resultado de los errores en la replicación del ADN (R), la prevención secundaria es la única opción.

a.     La prevención secundaria, es decir, la detección temprana y la intervención, también pueden salvar vidas.

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES: frecuente, infradiagnosticada y mal tratada en 2017

La incontinencia urinaria es frecuente, infradiagnosticada y mal tratada. Los médicos de atención primaria deben sentirser cómodos discutiendo la incontinencia urinaria con sus pacientes de sexo femenino y su tratamiento conservador.

PUNTOS CLAVES

·         El Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda la pérdida de peso y ejercicio para las mujeres obesas con cualquiera de los 3 tipos de incontinencia urinaria.

·         El entrenamiento del músculo del suelo pélvico es fuertemente  recomendado por la ACP para la incontinencia de esfuerzo,

·         El entrenamiento de la vejiga tiene una recomendación débil para la incontinencia de urgencia,

•         y la combinación de ambos tiene una recomendación fuerte en la incontinencia mixta.

·         El tratamiento farmacológico tiene una recomendación fuerte para la incontinencia de urgencia si el entrenamiento de la vejiga no tiene éxito,

•         mientras que la recomendación está en contra de tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Los 3 tipos de incontinencia urinaria

1.      Incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina asociada con el esfuerzo físico o aumento de la presión abdominal, por ejemplo, con tos o estornudos.

2.      Incontinencia urinaria de urgencia es la pérdida involuntaria de orina asociada con la repentina necesidad de orinar. Muchos pacientes experimentan estos síntomas simultáneamente, haciendo la distinción difícil.

3.      La incontinencia urinaria mixta es la pérdida de orina con urgencia y aumento de la presión abdominal o esfuerzo físico.

La vejiga hiperactiva, es un problema relacionado, y se define como urgencia urinaria, normalmente acompañada de frecuencia y nicturia, con o sin urgencia de incontinencia urinaria, en ausencia de una infección urinaria u otra enfermedad obvia.

PREGUNTAS QUE HACER

Preguntar sobre la incontinencia urinaria con preguntas tales como:

·         ¿Tiene fuga de orina al toser, estornudar, reír o saltar o durante el clímax sexual?

·         ¿Tiene que levantarse más de una vez por la noche para orinar?

·         ¿Siente la necesidad de orinar con frecuencia?

 Entrenamiento de la vejiga

El entrenamiento de la vejiga puede ayudar a las mujeres que tienen incontinencia urinaria de urgencia y también pueden ayudar en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

 ·         En primer lugar, el paciente determina su intervalo de micción inicial.

o   Si su frecuencia urinaria habitual es superior a 60 minutos, se utiliza un intervalo de 1 hora.

o   Si la frecuencia es inferior a 60 minutos, puede utilizarse un intervalo de 30 minutos.

 DEBE tratar de vaciar completamente la vejiga en el momento de micción programada independientemente de la necesidad de orinar.

·         Si el paciente experimenta el deseo de orinar antes de la hora programada, se puede utilizar las técnicas de distracción y llevar a cabo la contracción del músculo del suelo pélvico.

o   Debería ser entrenada para reconocer el deseo de orinar mientras se relaja conscientemente.

·         Luego, puede realizar varias contracciones consecutivas de 10 segundos en el suelo pélvico. Estas contracciones funcionan para eliminar el deseo de orinar.

·         Después de realizar una contracción, el paciente debe distraerse participando en otras actividades.

·         Si la micción cronometrada es bien tolerada, el intervalo puede aumentarse en 30 minutos cada semana.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

El cuello de la vejiga es rico en receptores alfa-adrenérgicos simpáticos,

y la cúpula de la vejiga es densa con receptores muscarínicos parasimpáticos y receptores beta-adrenérgicos simpáticos.

Cuando se estimula el sistema parasimpático, los receptores muscarínicos se activan, provocando la contracción del detrusor y, en última instancia, el vaciado de la vejiga.

El agonismo de los receptores beta-alfa adrenérgicos y la inhibición de los receptores parasimpáticos son ambas estrategias de tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria.

Medicamentos anticolinérgicos

Los medicamentos anticolinérgicos funcionan bloqueando el receptor muscarínico, inhibiendo así la contracción del detrusor.

Seis medicamentos anticolinérgicos orales están disponibles: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, solifenacina, tróspio y darifenacina.

Estos fármacos tienen aproximadamente la misma efectividad en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia, medida mediante el logro de la continencia y la mejora de la calidad de vida

Dada su similitud en la eficacia, la elección del agente típicamente se basa en el perfil de efectos secundarios.

·         Las formulaciones de liberación prolongada tienen un perfil de efectos secundarios más favorable, con menos casos de boca seca en comparación con las formulaciones de liberación inmediata.

En general, sin embargo, el beneficio de estos medicamentos es pequeño, con menos de 200 pacientes logrando continencia por 1.000 tratados.

El efecto adverso más frecuente es la sequedad bucal, pero otros efectos secundarios comunes incluyen:  estreñimiento, dolor abdominal, dispepsia, fatiga, ojo seco y piel seca.

La terapia con oxibutinina transdérmica se ha asociado con menos efectos secundarios anticolinérgicos que la terapia oral.

Las contraindicaciones para estos medicamentos incluyen retención gástrica, retención urinaria y glaucoma de ángulo cerrado.

Agonistas adrenoreceptor beta-3

La activación de los receptores beta-3 adrenérgicos a través del sistema nervioso simpático relaja el músculo detrusor, permitiendo que la vejiga almacene la orina.

Mirabegron es un agonista selectivo de adrenorreceptores beta-3 que efectivamente relaja la vejiga y aumenta la capacidad de la vejiga. Mejora la continencia, la satisfacción del tratamiento y la calidad de vida.

Hay menos efectos de boca seca y estreñimiento con este fármaco que con los anticolinérgicos;

·         Sin embargo, los agonistas adrenorreceptores beta-3 pueden estar asociados con un mayor riesgo de hipertensión, nasofaringitis, dolor de cabeza e infección del tracto urinario.

PUNTOS PRINCIPALES

·         La mitad de las mujeres con incontinencia urinaria sintomática nunca informan sus síntomas.

·         El entrenamiento de la vejiga se recomienda para la incontinencia de urgencia

·         Y entrenamiento del músculo del suelo pélvico para la incontinencia de esfuerzo.

·         30% de las mujeres realizan ejercicios de piso pélvico incorrectamente.

·         Se pueden considerar dispositivos, incluyendo dispositivos de ejercicios pélvicos automáticos para incontinencia de urgencia e incontinenciade esfuerzo.

·         Y pesarios de incontinencia y dispositivos de soporte intravaginal desechables para la incontinencia de esfuerzo.

·         Los Índices de Masa Corporal  IMC más altos están fuertemente correlacionados con la incontinencia urinaria.

·         Los medicamentos anticolinérgicos se recomiendan para la urgencia pero NO para la incontinencia de esfuerzo.

·         La crema vaginal de estrógeno puede ayudar con síntomas de urgencia urinaria, infecciones recurrentes de la vejiga y nicturia además de incontinencia.

FUENTE

Holly L. Thacker.  Medical management of urinary incontinence in women. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 February;84(2):151-158

RESUMIDO Y TRADUCIDO POR

PROF. DR. FERNANDO GALAN

RECOMENDACIONES DE 2017,  PARA EL CRIBADO O SCREENING DEL CÁNCER

Las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) para el cribado del cáncer, incluyen lo siguiente:

Detección (cribado o screening) del CÁNCER DE MAMA:

·         La decisión de iniciar el cribado mamográfico en mujeres antes de la edad de 50 años deben ser individual. Las mujeres - que valoran más el beneficio potencial que los posibles daños - pueden optar por comenzar el examen bianual  entre las edades de 40 y 49 años.

o   Mientras que la mamografía de detección en mujeres de 40 a 49 años puede reducir el riesgo de muerte por cáncer de mama, el número de muertes evitadas es menor que en mujeres mayores y el número de resultados falsos positivos y biopsias innecesarias es mayor.

o   El balance de los beneficios y los daños es probable que mejore a medida que las mujeres avanzan en ese intervalo de edad.

·         Para las mujeres que están en riesgo promedio de cáncer de mama, el mayor beneficio se obtiene de la mamografía de cribado bianual durante las edades de 50 a 74 años.

Detección (cribado o screening) del CÁNCER DE CUELLO UTERINO:

·         El USPSTF recomienda el cribado del cáncer de cuello uterino en mujeres de 21 a 65 años con citología (frotis de Papanicolau) cada 3 años

·         o, para mujeres de 30 a 65 años que desean alargar el intervalo de cribado,

o   cribado con una combinación de citología y papilomavirus humano HPV) cada 5 años.

Detección (cribado o screening) de CÁNCER DE COLON:

El USPSTF recomienda la detección del cáncer colorrectal a partir de los 50 años de edad y hasta los 75 años de edad.

·         Prueba de sangre oculta en las heces anual,

·         O Sigmoidoscopia cada  5 años y análisis de sangre oculta en las heces cada 3 años,

·         O Colonoscopia cada de 10 años

TRADUCCIÓN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

HE SUFRIDO UN EPISODIO DE DESVANECIMIENTO O LIPOTIMIA SIN PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO. ¿PODRÍA SER GRAVE? y 3º

PRONÓSTICO

Depende de la causa del síncope.

·         El síncope vasovagal es generalmente benigno,

·         mientras que los pacientes con enfermedad cardiaca o el llamado síncope cardiaco tienen un pronóstico mucho más cauteloso.

Estrategias de manejo para el Síncope reflejo (síncope neuromediado)  Vasovagal

Las maniobras de contrapresión:  

Las del brazo

 maniobra de contracción centrífuga con los brazos  

 maniobra cruce de las piernas y la tensión de los músculos de las piernas, abdomen y glúteos, durante al menos 30 s, pueden aumentar la presión arterial y la frecuencia cardíaca

Las evidencias que rodean la terapia médica en el síncope vasovagal no son fuertes hasta la fecha. La prueba de bloqueo beta o midodrina es razonable en pacientes con síntomas significativos y sin contraindicaciones.

La terapia con marcapasos es razonable en pacientes mayores con síncope recurrente e impredecible con pausas documentadas asociadas ≥3 s durante el síncope o pausas asintomáticas ≥6 s, pero debe considerarse como último recurso en pacientes menores de 40 años.

FUENTES

Elias B. Hanna. Syncope: Etiology and diagnostic approach. Cleve Clin J Med. 2014 Dec;81(12):755-66

Rumm Morag. Syncope Updated: Jan 13, 2017

Lee AK, Krahn AD. Evaluation of syncope: focus on diagnosis and treatment of neurally mediated syncope. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016 Jun;14(6):725-36

Pradyot Saklani et al. Syncope. Circulation. 2013;127:1330-1339

Ángel Moya-i-Mitjan y cols. Síncope. Rev Esp Cardiol. 2012;65:755- 765  

RESUMIDO, ORGANIZADO Y TRADUCIDO.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

HE SUFRIDO UN EPISODIO DE DESVANECIMIENTO O LIPOTIMIA SIN PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO. ¿PODRÍA SER GRAVE? 2º

CLAVES CLÍNICAS Y PROBABLE  TIPO DE SÍNCOPE

Posición durante el síncope

·         Supina (acostada): el síncope reflejo es improbable

·         Sentado o de pie: cualquier causa es posible

·         A los pocos minutos de estar sentado o de pie: hipotensión ortostática

·         Sentado o de pie prolongado: vasovagal

Situación durante el síncope

·         Ejercicio (actividad extenuante, no sólo caminar): síncope cardiaco (obstrucción cardíaca, arritmia ventricular)

·         Post-ejercicio: vasovagal

·         Postprandial: hipotensión ortostática

·         Súbito miedo, dolor, vista desagradable, ambiente caluroso: vasovagal

·         Situación de la tensión (micción): síncope reflejo

·         Movimiento de la cabeza, cuellos apretados, afeitado: síndrome del seno carotídeo

Pródromos (dolor abdominal, malestar, palpitaciones, náuseas, visión borrosa)

·         SÍ y duración superior a 5 segundos: síncope reflejo

·         NO o duración inferior a 5 segundos: síncope cardiaco (pero el síncope reflejo u ortostático puede asociarse con pródromos inferiores a 5 segundos o sin pródromo en el 33% al 50% de los pacientes, más aún en los ancianos)

Cómo se recupera la conciencia después del síncope

·         Prontamente: síncope cardiaco

·         Fatiga prolongada o náuseas después del síncope: síncope reflejo

·         Confusión: convulsiones

Color de la piel durante el síncope

·         Pálido, sudoroso: síncope reflejo, síncope ortostático

·         Azul: arritmia, convulsiones

Duración

·         Superior a 5 minutos: convulsiones, hipoglucemia (azúcar baja).

o   No síncope (excepto ocasionalmente estenosis aórtica)

Otros factores

·         Enfermedad cardíaca subyacente, dolor torácico: síncope cardíaco

·         Múltiples medicamentos neuropsiquiátricos o para la hipertensión arterial: síncope ortostático (posible síncope cardiaco)

·         La presencia o ausencia de heridas no ayuda a diferenciar cardiacos de síncope reflejo

·         Las recurrencias o repeticiones de episodios de SÍNCOPE múltiples (≥ tres episodios) sugieren síncope reflejo u ortostático (es menos probable que se sobreviva a tres episodios de síncope cardiaco);

o   Esto es particularmente cierto si el intervalo entre episodios es superior a 4 años.

CONVULSIÓN O SÍNCOPE

Ciertas características diferencian la convulsión del síncope:

•        En convulsiones, la inconsciencia suele durar más de 5 minutos

•        Después de una convulsión, el paciente puede experimentar confusión pos-convulsión o parálisis

•        La convulsión puede incluir movimientos tónico-clónicos prolongados.

o   Aunque estos movimientos se pueden ver con cualquier forma de síncope que dura más de 30 segundos, los movimientos durante el síncope son más limitados y breves, duran menos de 15 segundos

•        La mordedura de la lengua sugiere fuertemente la convulsión.

La incontinencia urinaria no ayuda a distinguir los dos, se produce con frecuencia con el síncope, así como con la convulsión.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE UN SÍNCOPE

En pacientes con síncope, los médicos pueden hacer un diagnóstico correcto en ≈ 60% de los pacientes basándose en la historia, el examen físico y el ECG inicial.

La evaluación COMIENZA CON:

•        Historia y examen físico

•        Electrocardiograma   

¿Y si el Electrocardiograma no sugiere enfermedad cardíaca?

A menudo, en esta situación, el estudio diagnóstico puede ser detenido y el síncope puede ser síncope neuromediado.

·         La probabilidad de síncope cardiaco es muy baja en pacientes con hallazgos normales en electrocardiografía y ecocardiografía, y varios estudios han demostrado que los pacientes con síncope que no tienen cardiopatía estructural tienen tasas normales de supervivencia a largo plazo.

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN

Los pacientes deben ser hospitalizados

•        si tienen hipovolemia severa

o   disminución del volumen sanguíneo habitual

o   Las principales características clínicas son presión arterial baja (presión sistólica menor a 90 mm Hg y/o una presión diastólica menor a 60 mm Hg), taquicardia sinusal (pulso rápido), sudoración fría, palidez, oliguria (producción de orina escasa) y deterioro de la conciencia.

•        o hemorragia,

·         o si hay alguna sospecha de enfermedad cardíaca por historia, examen o electrocardiografía, incluyendo:

o   Antecedentes de insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección o enfermedad coronaria

o   Un electrocardiograma sugestivo de arritmia

o   Antecedentes familiares de muerte súbita

o   La falta de pródromos; ocurrencia de lesión física, síncope por esfuerzo, síncope en una posición supina, o síncope asociado con disnea o dolor de pecho.

CONTINUARÁ......