Fernando Galán Galán

Gracias a dos buenos artículos científicos de reconocidos grupos de investigación clínica en el Reino Unido y un tercero de Bélgica, ahora tenemos evidencia que no es infrecuente el diagnóstico erróneo.

En el primero, publicado en 2010 en la Revista del Real Colegio  de Médicos de Edimburgo, examinaron los registros de cada paciente remitido por los médicos locales al Servicio Clínico de Newcastle CFS / ME. El hallazgo clave fue que:

• El 40% de los referidos fueron finalmente diagnosticados de otras condiciones que podrían explicar la concatenación de los síntomas.

Los principales diagnósticos alternativos en estos pacientes fueron

• la fatiga asociada con una enfermedad crónica (47% de todos los diagnósticos alternativos);
• un trastorno primario del sueño (20%);
• enfermedades psicológicas / psiquiátricas (15%, más comúnmente, depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático);
• y trastornos cardiovasculares (4%).

El segundo informe, publicado en 2012, examinó la prevalencia de diagnósticos alternativos en pacientes remitidos por médicos de cabecera a la clínica especializada del Hospital de St Bartholomew, Londres.

• Su hallazgo principal fue que el diagnóstico de "SFC" finalmente se confirmó en solo el 54% de los pacientes (137 de 250). 184 de 377 (49%) pacientes tenían diagnósticos alternativos al SFC.

Del resto,

• 53 pacientes (21%) recibieron diagnósticos médicos alternativos (con mayor frecuencia trastornos del sueño primarios, trastornos endocrinos, trastornos nutricionales y trastornos del dolor),
• mientras que 54 pacientes (22%) recibieron diagnósticos psiquiátricos alternativos (más comúnmente una enfermedad depresiva o trastorno de ansiedad)

 El tercer informe, publicado en 2013,  de 279 pacientes remitidos a un centro de atención terciaria - Hospital Universitario de Ghent, Bélgica -  con presunto diagnóstico de síndrome de fatiga crónica.

• El hallazgo principal es que la evaluación multidisciplinaria confirma inequívocamente el SFC en solo una minoría de pacientes (23.3%)

Estos informes proporcionan evidencia clara y formal de que casi la mitad de los pacientes derivados de atención primaria con un diagnóstico de ME / CFS en realidad tienen otra enfermedad, un hecho que no se descubre hasta que tienen la suerte de ser atendidos en una clínica especializada. Esto parece un diagnóstico erróneo a gran escala.

Algunas de las enfermedades comúnmente diagnosticadas erróneamente como 'SFC' incluyen:

• Varios estados de fatiga posvírica / síndromes de fatiga posvírica (por ejemplo, después de fiebre / mononucleosis ifeciosa, hepatitis, gripe, sarampión, varicela, herpes y muchas otras infecciones como , fiebre Q)
• Fibromialgia
• Candidiasis
• Síndrome de sobre-entrenamiento del atleta
• Síndrome de quemado o 'Burnout'
• Síndrome de sensibilidad química múltiple (MCSS)
• Esclerosis múltiple
• Enfermedad de la tiroides
• Insuficiencia suprarrenal
• Neoplasias localizadas y metastásicas
• Tumores cerebrales, incluidos astrocitomas, gliomas
• Mielitis transversa
• Síndrome post-polio
• Enfermedades miopáticas que incluyen: miastenia gravis, miopatías mitocondriales, polimiositis postinfecciosa
• Trastornos por deficiencia de vitamina B12: anemia perniciosa, privación dietética intencional, enfermedad inflamatoria intestinal asociada o independiente de manifestaciones extraintestinales
• Enfermedad reumatoide o lupus (SLE)
• Enfermedad renal o hepática
• Enfermedades infecciosas que incluyen: Toxoplasmosis, SIDA, enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi), tuberculosis y brucelosis.
• Diversa enfermedades psiquiátricas que incluyen: Neurosis de ansiedad, depresión endógena o reactiva no complicada, depresión clínica, trastorno de personalidad psicopática, trastorno de estrés postraumático (PTSD), esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas.

Hace treinta años, cuando un paciente se presentaba en una clínica hospitalaria con fatiga inexplicable, cualquier médico de la facultad de medicina les habría dicho a los estudiantes que buscaran una enfermedad maligna oculta, una enfermedad cardíaca u otra enfermedad orgánica o una infección crónica.

El concepto de que existe una entidad llamada síndrome de fatiga crónica ha alterado totalmente esa guía médica esencial. Los pacientes ahora están siendo diagnosticados con SFC como si se tratara de una enfermedad. No lo es. Es un mosaico de síntomas que podría significar cualquier cosa.

Algunas de las afecciones comúnmente diagnosticadas erróneamente como SFC están muy bien definidas y son enfermedades bien conocidas y muy tratables, pero solo una vez que han sido diagnosticadas correctamente.

CONCLUSIONES

• Gracia a recientes artículos científicos de reconocidos grupos de investigación clínica, ahora tenemos evidencia que no es infrecuente el diagnóstico erróneo del SFC.
• Casi la mitad de los pacientes derivados de atención primaria con un diagnóstico de SFC, en realidad tienen otra enfermedad, un hecho que no se descubre hasta que tienen la suerte de ser atendidos en una clínica especializada.
• Los pacientes ahora están siendo diagnosticados con SFC como si se tratara de una enfermedad. No lo es. Es un mosaico de síntomas que podría significar cualquier cosa.
• Algunas de las afecciones comúnmente diagnosticadas erróneamente como SFC están muy bien definidas y son enfermedades bien conocidas y muy tratables, pero solo una vez que han sido diagnosticadas correctamente.

REFERENCIAS

Newton et al. The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:304–7.

Devasahayam A et al. Alternative diagnoses to chronic fatigue syndrome in referrals to a specialist service: service evaluation survey. JRSM Short Rep 2012; 3:1-5

Mariman A et al. Undiagnosed and comorbid disorders in patients with presumed chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2013;75:491-6

RESUMEN, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES. POR. DR. FERNANDO GALAN

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es un trastorno caracterizado por un estado de fatiga crónica que persiste durante más de 6 meses, no tiene una causa clara y se acompaña de dificultades cognitivas. Para el que no existe una cura, y el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.

En el ensayo médico PACE en SFC llevado a cabo en 2011 - financiado en parte por el Departamento de Trabajo de Pensiones -  los investigadores afirmaron que la terapia de ejercicio gradual (TEG) y la terapia cognitiva conductual (TCC) eran formas de tratamiento "moderadamente efectivas". Ha sido uno “uno de los mayores escándalos médicos del siglo XXI”.

• La parlamentaria Carol Monaghan ha dicho que “El fracaso de PACE ... podría simplemente atribuirse a la mala ciencia. Pero desafortunadamente, creo que hay mucho más en esto”.
• Y yendo aún más allá, también dijo "Una se pregunta ¿por qué el Departamento de Trabajo de Pensiones financiaría dicho ensayo?, a menos que, por supuesto, lo viera como una forma de eliminar a las personas con beneficios a largo plazo y reducir la factura del bienestar"

El SFC se denominó inicialmente encefalomielitis (o encefalomielitis miálgica) porque los médicos británicos notaron que las características clínicas esenciales del SFC incluyen tanto un componente encefalítico (que se manifiesta como dificultades cognitivas) como un componente del músculo esquelético (que se manifiesta como fatiga crónica).

Más recientemente, el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) propuso que la afección cambiara de nombre “ENFERMEDAD POR INTOLERANCIA AL ESFUERZO FÍSICO (SEID) para reflejar mejor el síntoma definitorio distintivo de la afección, malestar post-esfuerzo

El síndrome de fatiga crónica (SFC), también conocido como enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (SEID), ha recibido considerable atención, pero sigue siendo una enfermedad complicada y controvertida. Gran parte de esto se debe a la falta de hallazgos objetivos. No obstante, los pacientes con SFC / SEID tienen síntomas reales y no son simuladores. La prevalencia de este síndrome no está clara en parte debido a las dificultades para demostrar el diagnóstico.

Historia y principales criterios mas usados

• CDC 1994 criterios SFC de Fukuda
• 2003 ME / SFC criterios canadienses
• 2015 Enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (SEID)

El 10 de febrero de 2015, el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) publicó un informe histórico, renombrando el síndrome de fatiga crónica y la encefalomielitis miálgica (SFC / EM) como Enfermedad de Intolerancia al Esfuerzo Sistémico (SEID) y redefiniendo los criterios de diagnóstico.

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico requiere que el paciente tenga los siguientes tres síntomas:

1. Una reducción sustancial o menoscabo en la capacidad de participar en actividades laborales, educativas, sociales o personales antes de la enfermedad, que persiste por más de 6 meses y va acompañada de fatiga, que a menudo es profunda, es nueva o el inicio definitivo (no de por vida) no es el resultado de un esfuerzo excesivo continuo y no se alivia sustancialmente con el reposo, y
2. malestar post-esfuerzo, * y
3. Refresco de sueño *

Al menos una de las siguientes dos manifestaciones también se requiere:

4. deterioro cognitivo * o
5. Intolerancia ortostática

* Se debe evaluar la frecuencia y la gravedad de los síntomas. El diagnóstico de ME / CFS (SEID) debería cuestionarse si los pacientes no presentan estos síntomas al menos la mitad de las veces con intensidad moderada, sustancial o grave.

Criterios CDC 1994, FUKUDA

Los criterios de diagnóstico más utilizados para el SFC  son ​​las directrices de investigación de 1994 propuestas por el "Grupo de estudio internacional del síndrome de fatiga crónica", dirigido por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.

Síntomas primarios

La fatiga crónica clínicamente evaluada, inexplicada, persistente o recurrente es la siguiente:

• de inicio nuevo o definido (no ha sido de por vida);
• no es el resultado de un esfuerzo continuo;
• no se alivia sustancialmente con el descanso; y
• da como resultado una reducción sustancial en los niveles previos de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales.

Requerimientos adicionales

La aparición concurrente de cuatro o más de los siguientes síntomas, todos los cuales deben haber persistido o recurrido durante seis o más meses consecutivos de enfermedad y no deben haber precedido a la fatiga:

1. el deterioro auto-referido en la memoria a corto plazo o la concentración lo suficientemente grave como para causar una reducción sustancial en los niveles previos de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales;
2. dolor de garganta;
3. ganglios linfáticos cervicales o axilares sensibles;
4. dolor muscular;
5. dolor en las articulaciones múltiples sin hinchazón o enrojecimiento de las articulaciones;
6. dolores de cabeza de un nuevo tipo, patrón o severidad;
7. sueño no reparador;
8. malestar post-esfuerzo que dura más de 24 horas.

Requisito final

Deben descartarse todas las demás causas conocidas de fatiga crónica, específicamente la depresión clínica, los efectos secundarios de la medicación, los trastornos alimentarios y el abuso de sustancias.

La evaluación clínica debe incluir:

1. Una historia completa que cubre las circunstancias médicas y psicosociales al comienzo de la fatiga; depresión u otros trastornos psiquiátricos; episodios de síntomas médicamente inexplicables; abuso de alcohol u otras sustancias; y el uso actual de medicamentos recetados y de venta libre y suplementos alimenticios;
2. Un examen de estado mental para identificar anormalidades en el estado de ánimo, la función intelectual, la memoria y la personalidad. Se debe prestar especial atención a los síntomas actuales de depresión o ansiedad, pensamientos autodestructivos y signos observables, como el retraso psicomotor. La evidencia de un trastorno psiquiátrico o neurológico requiere que se realice una evaluación psiquiátrica, psicológica o neurológica apropiada;
3. Un examen físico completo;
4. Una batería mínima de pruebas de detección de laboratorio, que incluyen hemograma completo con leucocito diferencial; velocidad de sedimentación globular; niveles séricos de alanina aminotransferasa, proteína total, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, electrolitos y creatinina; determinación de la hormona estimulante de tiroides; y análisis de orina.

COMPARCIÓN CON LOS ANTERIOES CRITERIOS

Los resultados con los otros criterios sugieren que un número ligeramente inferior de personas cumple la definición de caso de SEID que los criterios de CFS de Fukuda y aún menos cumplen los criterios ME / CFS.

¿Cuán válido es realmente un diagnóstico de SFC/ SEID?

Depende crucialmente del rigor de la evaluación clínica inicial y de los esfuerzos realizados para excluir otras afecciones tratables que podrían estar causando esos síntomas. Si el examen es superficial, y si el clínico es escéptico, alienado o simplemente desinteresado, el "diagnóstico" puede convertirse fácilmente en una forma conveniente de pasar de casos clínicamente complejos que no encajan en ninguna otra categoría.

CONCLUSIONES

• Estado de fatiga crónica que persiste durante más de 6 meses, no tiene una causa clara y se acompaña de dificultades cognitivas. Para el que no existe una cura, y el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.
• El ensayo médico PACE en SFC del 2011, “uno de los mayores escándalos médicos del siglo XXI”
• El Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) en 2015 propuso renombrar el SFC y la encefalomielitis miálgica (SFC / EM) como “ENFERMEDAD POR INTOLERANCIA AL ESFUERZO FÍSICO (SEID) para reflejar mejor el síntoma definitorio distintivo de la afección, malestar post-esfuerzo
• Los pacientes con SFC / SEID tienen síntomas reales y no son simuladores.

REFERENCIAS

• What's in a name? Systemic exertion intolerance disease. Lancet. 2015;385: 663
• Leonard A. Jason et al. Chronic Fatigue Syndrome versus Systemic Exertion Intolerance Disease. 2015; 3: 127–141.
• Twisk FN. Replacing Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome with Systemic Exercise Intolerance Disease Is Not the Way forward. Diagnostics (Basel). 2016; 6: 10.
• White PD et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011;377:823–836.

RESUMEN Y COMENTARIOS. PROF. DR. FERNANDO GALAN

Dos clases de medicamentos están aprobados para tratar la enfermedad de Alzheimer:

• inhibidores de la colinesterasa: Donezepilo, Rivagtismina, Galantamina
• antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA): Nemantina

SEVERIDAD, SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO RECOMENDADO

Todos los medicamentos disponibles están aprobados por la FDA para reducir los síntomas de la demencia asociados con la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada.

• El donepezilo y la memantina también están aprobados para la enfermedad de Alzheimer grave, ya sea en combinación o en monoterapia.

Al seleccionar un potenciador cognitivo, los médicos deben considerar la posibilidad de efectos adversos.

• Si se receta un inhibidor de la colinesterasa, es importante evaluar periódicamente los beneficios cognitivos percibidos y los efectos gastrointestinales adversos.
• El antagonista del receptor NMDA tiene un perfil de efectos secundarios más favorable. La combinación de los medicamentos también es una opción

Efectos adversos de potenciadores cognitivos: Porcentaje de pacientes afectados

                                Inhibidores de la colinesterasa                                  Antagonista del

                                                                                                             receptor NMDA

 CONSIDERACIONES AL DETENER LOS POTENCIADORES COGNITIVOS

Los inhibidores de la colinesterasa generalmente se prescriben temprano en el curso de la demencia, y algunos pacientes toman estos medicamentos durante años, aunque ningún estudio ha investigado el beneficio o el riesgo más allá de 1 año.

• En general, se recomienda que la terapia con inhibidores de colinesterasa se evalúe periódicamente, por ejemplo, cada 3 a 6 meses, para percibir beneficios cognitivos y efectos gastrointestinales adversos.

Estos medicamentos deben suspenderse si los efectos deseados (estabilizar el estado cognitivo y funcional) no se perciben dentro de un tiempo razonable, como 12 semanas.

• En algunos casos, suspender el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa puede causar efectos negativos sobre la cognición y los síntomas neuropsiquiátricos.

No se recomienda suspender bruscamente los inhibidores de la colinesterasa en dosis altas.

• La mayoría de los ensayos clínicos disminuyeron estos medicamentos durante 2 a 4 semanas.

CONCLUSIONES

• Alzheimer en España ronda entre 650.000 y 800.000. Esta cifra tan elevada podría triplicarse en 2.050.
• Los potenciadores cognitivos - inhibidores de la colinesterasa y un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato - han demostrado una eficacia modesta en la preservación de la función cognitiva.
• Al evaluar la terapia con un potenciador cognitivo se debe considerar los posibles efectos adversos, especialmente los efectos gastrointestinales con los inhibidores de la colinesterasa.
• La interrupción debe considerarse cuando la demencia alcanza la etapa avanzada y el objetivo inicial previsto de estos medicamentos ya no se puede lograr.
• La búsqueda de tratamientos para detener la enfermedad de Alzheimer ha sido frustrante; es hora de probar los fármacos preventivos. Los que han sido probados hasta la fecha no han dado resultados en la disminución del deterioro cognitivo.

REFERENCIA

Kim LD, Factora RM. Alzheimer dementia: Starting, stopping drug therapy. Cleve Clin J Med. 2018;85:209-214.

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN

Les animaría a que releyeran un artículo anterior titulado:

 ALERTA ANTE LO QUE SE AVECINA. PROYECTO DE LEY EN ESTADOS UNIDOS CON POSIBLES SANCIONES DE LOS EMPRESARIOS A LOS EMPLEADOS QUE NO PARTICIPEN EN PRUEBAS GENETICAS.

 En la Ética a Nicómaco, escribe Aristóteles, “el médico considera sino la salud de los hombres, o, más bien aún, la de este hombre, ya que cura a cada persona» (E. N., I, 6, 1097a5-15).

Sí, Aristóteles tiene razón, el objetivo de la praxis médica es la salud de los seres humanos, y la de este ser humano en particular.

La tecnología nunca reemplazará a los médicos, pero SI puede hacer más fácil y precisa su práctica médica.

El papel de un doctor es multifacético. No es solo conocimiento clínico o uso de datos; es juicio, es comunicación, es diplomacia, es tacto, es reconocimiento de patrones. Fundamentalmente, es la capacidad de aplicar ese conocimiento y adaptarlo para satisfacer al paciente que se encuentra en frente, dentro de los marcos éticos y normativos vigentes.

En estos días, los pacientes muy rara vez tiene una sola enfermedad en un momento dado. Las máquinas, por muy buenas que sean, están muy lejos de poder manejar esa complejidad en este momento, y tampoco es probable que lo hagan.

Fundamentalmente, ninguna máquina o programa tiene ninguna "comprensión" de la condición humana.

La inteligencia artificial ha llegado a hospitales de todo el mundo. Desde poderosos algoritmos de diagnóstico hasta robots quirúrgicos finamente sintonizados, la tecnología se está haciendo notar en todas las disciplinas médicas. Quienes desconfían de la toma de control de un robot no tienen nada que temer; la introducción de la Inteligencia Artificial (IA) en el cuidado de la salud no tiene que ver necesariamente con enfrentar a las mentes humanas contra las máquinas.

• También hay preocupaciones de seguridad del paciente. Todos somos conscientes del potencial de error humano, pero también pueden ocurrir errores en la tecnología.

Aunque a veces tememos que los robots estén liderando el ataque hacia la integración de la IA en la medicina, los humanos son los que tienen el poder de decisión y, en última instancia, impulsan el cambio. Decidimos dónde se debería aplicar la IA y qué es mejor hacerlo a la antigua.

¿Cómo se comparan en términos de precisión?

¿Qué contribuciones específicas o únicas puede hacer IA?

¿De qué forma la IA será más útil, o podría ser potencialmente dañina, en la práctica de la medicina?

• Investigadores del Hospital John Radcliffe en Oxford, Inglaterra, desarrollaron un sistema de diagnóstico de IA que es más preciso que los médicos para diagnosticar enfermedades cardíacas, al menos el 80 por ciento de las veces.
• En la Universidad de Harvard, los investigadores crearon un microscopio "inteligente" que puede detectar infecciones sanguíneas potencialmente letales: la herramienta asistida por IA fue entrenada en una serie de 100.000 imágenes obtenidas de 25,000 diapositivas tratadas con colorante para hacer que las bacterias sean más visibles. El sistema de inteligencia artificial ya puede clasificar esas bacterias con una tasa de precisión del 95 por ciento.
• Un estudio de la Universidad de Showa en Yokohama, Japón reveló que un nuevo sistema endoscópico asistido por computadora puede revelar signos de crecimientos potencialmente cancerosos en el colon con un 94 por ciento de sensibilidad, un 79 por ciento de especificidad y un 86 por ciento de precisión.

La IA es quizás más útil para dar sentido a grandes cantidades de datos que serían abrumadores para los humanos. Eso es exactamente lo que se necesita en el creciente campo de la medicina de precisión.

• Con la esperanza de llenar ese vacío está El proyecto diagnóstico humano (The Human Diagnosis Project (Human Dx), que combina el aprendizaje automático con la experiencia real de los médicos. La organización está recopilando información de 7.500 médicos y 500 instituciones médicas en más de 80 países con el fin de desarrollar un sistema al que cualquier persona (paciente, médico, organización, desarrollador de dispositivos o investigador) pueda acceder para tomar decisiones clínicas más informadas.

Pero es probable que el flujo de información – Inteligencia Artificial y el Big Data (grandes volúmenes de datos)- dé frutos de varias maneras.

Uno es un mejor diagnóstico.

Alguien preocupado por su corazón ahora puede comprar una correa de reloj que contiene un monitor de grado médico que detectará arritmias. Las aplicaciones están compitiendo para ver si pueden diagnosticar todo, desde cáncer de piel y conmoción cerebral a la enfermedad de Parkinson.

Se están realizando investigaciones para determinar si se puede analizar el sudor en busca de biomarcadores moleculares sin la necesidad de una prueba de sangre invasiva.

Un segundo beneficio radica en el manejo de enfermedades complejas.

Las aplicaciones para la diabetes pueden cambiar la manera en que los pacientes lo hacen, monitoreando los niveles de glucosa en la sangre y la ingesta de alimentos, reduciendo potencialmente el daño a largo plazo, como la ceguera y la gangrena.

 Una última ventaja permitir a las personas controlar su propia salud se debe a la generación y agregación de sus datos.

Internet ya permite a los pacientes buscar consultas en línea cuando y donde les conviene. Puede hacerse pruebas y análisis sin prescripción médica para analizar su sangre, secuenciar su genoma y controlar las bacterias en su intestino. Sin embargo, el cambio radical exige un cambio en el énfasis, de los  médicos a los pacientes y a los datos. Ese cambio está sucediendo. Las tecnologías como el teléfono inteligente permiten a las personas controlar su propia salud. Las posibilidades se multiplican cuando agrega los ingredientes cruciales que faltan: acceso a sus propios registros médicos y la capacidad de compartir información fácilmente con aquellos en quienes confía. Eso le permite reducir ineficiencias en su propio tratamiento y también proporcionar datos para ayudar a entrenar algoritmos médicos.

Pero preocupan las implicaciones de seguridad para el paciente de las aplicaciones que ofrecen consultas virtuales a través de teléfonos inteligentes.

• Los pacientes tendrán consultas con médicos generales que no están familiarizados con su historial médico, o que no tendrán necesariamente acceso a ellos, o con información sobre los medicamentos que se les recetaron.
• Los historiales médicos proporcionados por los propios pacientes raramente serán tan completos como los que tenga su médico de cabecera.
• También hay muchos signos y síntomas que los médicos de cabecera tienen en cuenta al hacer un diagnóstico, que el paciente podría no pensar en plantear. Y una asistencia virtual no puede realizar un examen físico.

 Pero la atención médica cambiará. Las tareas y procedimientos que pueden automatizarse deben ser y serán. Los algoritmos harán que los diagnósticos basados en datos cuantificables sean mejores que cómo los humanos lo hacen ahora solos. Es fácil automatizar la fabricación de equipos o el transporte de pacientes.

El desafío surge cuando la empatía y la interacción interpersonal entran en juego. Los robots no alcanzarán este nivel de sofisticación durante mucho tiempo.

En un futuro previsible, parece que la inteligencia artificial ayudará a los médicos a proporcionar una atención más eficiente y rentable a los pacientes, en lugar de reemplazarlos.

REFERENCIAS

• Professor Maureen Baker, Chair of the Royal College of GPs
• The Economist Feb 1st 2018
• Erwin Loh. The Future of Medicine. The Quaterly. 15 September 2017
• Choong Ho Lee and Hyung-Jin Yoon. Medical big data: promise and challenges. Kidney Res Clin Pract. 2017 ; 36: 3–11.
• Puneet Gupta. Machine Learning: The Future of Healthcare. Harvard Science Review MAY 16, 2017
• Peter Hateley. Doctor AI will see you now: How artificial intelligence could change medicine. Student BMJ 3 enero 2017

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Burnout es un síndrome caracterizado por el agotamiento emocional y despersonalización (que incluye la negatividad, el cinismo y la incapacidad para expresar la empatía o el dolor), y una sensación de baja realización personal, la reducción de eficacia en su trabajo.

El burnout en médicos no es nuevo, pero si es nuevo las actuales tasas alarmantes de  Burnout. Las tasas de burnout ahora son dos veces más altas en medicina que en otros campos, incluso después del ajuste por factores como edad, sexo, nivel de educación y horas trabajadas en la semana pasada.

PERO NO SE LIMITA SÓLO A LOS MÉDICOS

Sabemos que el problema comienza temprano.

• Los estudiantes de medicina y los residentes tienen tasas más altas de agotamiento y depresión que otros estudiantes que están cursando carreras no médicas.

En nuestro estudio, sobre la prevalencia de burnout en estudiante de medicina de los cursos 3º y 6º, encontramos que la prevalencia se duplicó desde el tercer año hasta el sexto año.

También en otro estudio, investigamos la prevalencia del burnout, la depresión y la ideación suicida entre los estudiantes de odontología de 2º, 4º y  5º año de carrera. Los estudiantes de 4º año eran los que presentaron mayor prevalencia de burnout, depresión e ideación suicida.

En la muestra global, la prevalencia de ideación suicida en el último año, fue del 6,4% casi el triple de lo encontrado 2,3% en la población general entre  15-29 años de España.

Y las enfermeras también experimentan tasas alarmantes de Burnout.

MEDSCAPE ENCUESTA EN ESTADOS UNIDOS

En los Estados Unidos, el 42% de los médicos tienen burnout, según una encuesta realizada en 2018, en 15.543 médicos  de 29 especialidades.

Los datos de la encuesta revelaron que el

• 42% de los médicos experimentaron burnout,
• 15% experimentaron depresión
• 14% experimentaron ambos.

Los más “quemados” con tasas de 46% al 48%, fueron,

• médicos de cuidados intensivos,
• neurólogos,
• médicos de familia,
• internistas
• ginecólogos
• anestesistas
• cirujanos

Otros especialistas con tasas de 23% al 33%, fueron

• cirujanos plásticos,
• dermatólogos,
• patólogos
• oftalmólogos

Por edades:

• 45 a 54 años tuvieron tasas más altas de agotamiento 50%
• 55 a 69 años 41%
• < 45 años el 35%

 ¿Cómo puede afectar a la atención de los  pacientes?

En los médicos con depresión

• 40% refieren no afectar
• 33% refieren sentirse fácilmente exasperado por los pacientes
• 32% estaba menos comprometido con sus pacientes
• 29% eran menos amigable con los pacientes debido a su depresión.

El 14% de estos médicos informaron que cometen errores que normalmente no se producirían como resultado de su depresión,

y el 5% informa que estos errores podrían dañar a los pacientes.

¿Cómo afecta a su relación con otros médicos?

• 42% refieren estar fácilmente exasperado y menos comprometido con ellos
• 37% expresan su frustración frente a ellos.
• Solo el 40% de los médicos buscaron o planearon buscar ayuda profesional para el Burnout, la depresión o ambos

Principales factores que contribuyen al burnout y/o depresión

Los factores más frecuentemente mencionados fueron:

• 56% demasiadas tareas burocráticas
• 39% pasar demasiadas horas en el trabajo
• 26% falta de respeto por parte de los administradores / empleadores, colegas o personal
• 24% aumento la informatización

Cuando se les preguntó ¿qué reduciría su burnout?

• 35% más ingresos para evitar el estrés financiero,
• 31% quería un horario de atención más manejable
• 27% menos reglamentaciones

A los que NO experimentaron Burnout, se le preguntó la forma en que evitaron el estrés relacionado con el trabajo.

En la mayoría de los casos, dijeron que

• mantienen una actitud positiva sobre el trabajo,
• se esfuerzan por manejar sus expectativas y tratan de equilibrar su trabajo y su vida hogareña.
• Algunos con suerte: horarios flexibles, colegas de apoyo y / o un buen ambiente de trabajo.

Los médicos son humanos y son afectados personalmente cuando las circunstancias dificultan el cumplimiento de sus compromisos éticos y la mejor atención posible al paciente.

Nada pone de relieve estas consecuencias que las tasas devastadoras de suicidio, entre los médicos. Aproximadamente 400 médicos estadounidenses mueren por suicidio cada año.

Los estudios muestran que por cada hora que los médicos pasan con los pacientes, pasan una o dos horas más completando notas, documentando llamadas telefónicas, solicitando análisis y pruebas, revisando los resultados, respondiendo a las solicitudes de los pacientes, prescribiendo medicamentos, y comunicándose con el resto del  personal.

CONCLUSIONES

• Las tasas de burnout ahora son dos veces más altas en medicina que en otros campos.
• No se limita a los médicos: también se ha detectado una alta tasa “estar quemados” o Burnout – superior al 40% - en estudiantes de medicina y odontología; así como en los profesionales de la enfermería.
• Médicos más afectados: especialistas de cuidados intensivos ,y edad de 45 a 54 años
• Como posibles causas destacan: demasiadas tareas burocráticas, falta de respeto y demasiada informatización.
• Los médicos son humanos y son afectados personalmente cuando las circunstancias dificultan el cumplimiento de sus compromisos éticos y la mejor atención posible al paciente.

REFERENCIAS

1. Fernando Galán, Arturo Sanmartín, Juan Polo, Lucas Giner. Burnout risk in medical students in Spain using the Maslach Burnout Inventory-Student Survey. Int Arch Occup Environ Health. 2011; 84(4):453-9
2. F Galán, J-V Ríos-Santos, J Polo, B Rios-Carrasco, P Bullón. Burnout, depression and suicidal ideation in dental students. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014;19:206–211
3. Alexi A. Wright et al. Beyond Burnout — Redesigning Care to Restore Meaning and Sanity for Physicians. NEJM 2018: 378:309-11
4. Victor J. Dzau et al. To Care Is Human — Collectively Confronting the Clinician-Burnout Crisis. NEJM 2018;378:312-313

Prof. Dr. Fernando Galan

Fue descrita por 1ª vez en 1960 por Jan G. Waldenström como "hiperglobulinemia esencial" o "gammapatía monoclonal benigna"

El nombre actual lo acuñó Robert A. Kyle en 1978

Se define por la presencia de una proteína monoclonal (proteína M) en el suero u orina, en personas sin evidencia de mieloma múltiple, amiloidosis, macroglobulinemia de Waldensntröm u otras enfermedades relacionadas.

Se debe a una proliferación clonal de células plasmáticas que producen la proteína M o Inmunoglobulina Monoclonal.

Es una condición premaligna que es prevalente en la población general, que afecta a aproximadamente:

• al 0.3% de las personas <50 años,
• al 3% ≥50 años
• y al 5,3% de los mayores de 70 años.

La MGUS se considera un precursor obligado de varias neoplasias linfoplasmacíticas, incluidas la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina, el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström.

Por lo tanto, generalmente se recomienda un seguimiento a largo plazo.

El riesgo acumulado de progresión (sin contar la muerte) fue del 10% a los 10 años, 18% a los 20 años, 28% a los 30 años, 36% a los 35 años y 36% a los 40 años.

Es mayor en MGUS IgM con 1.1 eventos por 100 personas-años, que en aquellos con MGUS no IgM con 0.8 eventos por 100 años-persona

• Dos factores de riesgo influyen en la progresión:
  • relación de cadenas ligeras libres kappa a lambda
  • y un nivel alto de proteína monoclonal sérica (proteína M) (≥1.5 g por decilitro),

Se asociaron en MGUS IgM, con un riesgo del:

• 55% riesgo de progresión a los 20 años en la población de  MGUS IgM, con esos 2 factores de riesgo,
• 41% de riesgo entre los pacientes con un factor de riesgo y
• 19% para los que no tienen ninguno de los factores de riesgo.

En el subgrupo de pacientes con MGUS no IgM, con un riesgo del:

• 30% riesgo de progresión a los 20 años entre los que tenían los dos factores de riesgo,
• 20% entre los que tenían un factor de riesgo
• 7% entre los que no tenían ningún factor de riesgo .

 La tasa de supervivencia global a los 30 años fue

• del 4% para los pacientes con MGUS IgM
• y del 7% para la MGUS no IgM

TIPOS Y PROGRESION A….

• Gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo no IgM (tipo IgG, IgA o IgD). Este es el tipo más frecuente y puede transformarse en mieloma múltiple.
• Gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo IgM. Aproximadamente el 15 % tienen el tipo. Estos casos pueden transformarse en un tipo raro de cáncer (macroglobulinemia de Waldenström) y, con menor frecuencia, en linfoma, amiloidosis de cadenas ligeras o mieloma múltiple.
• Gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo cadenas ligeras. Tipo Kappa o Lambda, según la cadena ligera. Este tipo la proteína M se encuentra en sangre y orina (en orina se denomina: proteinuria de Bence Jones) y en mieloma múltiple de cadenas ligeras, amiloidosis de cadenas ligeras o enfermedad por depósito de cadenas ligeras.

¿Quién debería ser investigado para MGUS?

Generalmente es asintomática y se detectan INCIDENTALMENTE en el análisis de sangre durante en proceso diagnóstico de otra afección

 ¿Qué pacientes deben ser seguidos?

• Se sugiere que todos los pacientes con MGUS deben ser reevaluados en 6 meses.
• Las personas con MGUS de bajo riesgo necesitan seguimiento adicional solo si se desarrollan síntomas que sugieren malignidades linfoplasmocíticas porque este grupo tiene solo un riesgo del 2% de progresión en un período de 20 años.
• Todos los demás pacientes deben tener un seguimiento anual, y la interrupción de las visitas de seguimiento puede considerarse para aquellos con una esperanza de vida de menos de 5 años y / o que tienen 80 años.

Progresión y complicaciones

Los aumentos en los niveles de proteína M o de cadena ligera libre en suero deberían ser motivo de preocupación, aunque solo cerca del 50% de los pacientes experimentan esto antes de la progresión de la enfermedad.

Además de los cambios en el nivel de proteína M, los médicos deberían considerar la progresión si aparecen otros signos y síntomas inexplicables, que incluyen anemia, miocardiopatía, fracturas, hepatomegalia, hipercalcemia e insuficiencia renal.

Se deben realizar pruebas adicionales, incluyendo biopsia de médula ósea y estudios de imágenes, si existe alguna preocupación de que la enfermedad esté progresando.

Además de la progresión a malignidad, MGUS se ha asociado con más de 130 enfermedades diferentes. La mayoría de estas asociaciones son probablemente una coincidencia, aunque algunas se han verificado como relacionadas con un diagnóstico de MGUS.

Estas incluyen: neuropatía periférica asociada a gammopatía monoclonal, enfermedad de depósito de inmunoglobulina monoclonal y glomerulonefritis proliferativa asociada a gammapatía monoclonal.

Los posibles daños asociados con un diagnóstico de MGUS.

El estrés psicológico que pueden sufrir estos pacientes, puede ser tan profundo como lo es para un paciente con un tumor maligno.

Si bien esto puede deberse en parte

• a que los pacientes son evaluados en centros de cáncer
• reciben atención de un hematólogo que también se ocupa de pacientes con cáncer,

COSTO ECONÓMICO

El costo económico del seguimiento de MGUS también debe. Hay aproximadamente 500,000 personas con un diagnóstico de MGUS en los Estados Unidos, y si cada una recibe un seguimiento anual, el costo anual de la atención médica se estima en más de $ 100 millones anuales.

APARTADO ESPECIAL PARA ESPAÑA

Incidencia de MGUS y sus diferentes tipos en una población de referencia de 480.851, en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (España) entre 2003 y 2015.

IgG/kappa 41 (2003) a  60 (2015) aumento 1,46 veces

IgM/kappa    11           a  25   ↑2,27

IgG/lamba    13           a  23    ↑1,77       

IgA/kappa      8            a  23   ↑2,87

Kappa/lamba  1            a 16    ↑ 16

IgA/lamba    17            a  11   ↓ 0,65

IgM/lamba     4            a  5     ↑ 1,25

Aumentó de 17.04 en 2003 a 35.00 casos por 100.000 en 2015

CONCLUSIONES

1. Es una condición premaligna prevalente en la población general, que afecta a aproximadamente: al 0.3% de las personas <50 años, al 3% ≥50 años y al 5,3% de los mayores de 70 años.
2. En España ha aumentado de 17.04 en 2003 a 35.00 casos por 100.000 en 2015
3. Riesgo de progresión a mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, y con menor frecuencia, a leucemia/linfoma, amiloidosis de cadenas ligeras en mieloma múltiple de cadenas ligeras
4. Generalmente es asintomática y se detectan INCIDENTALMENTE en el análisis de sangre durante en proceso diagnóstico de otra afección
5. Se debe seguir a estos pacientes cada 6 meses o cada año. Los aumentos en los niveles de proteína M en sangre o de cadena ligera libre en suero u orina pueden indicar progresión

REFERENCIAS

• Robert A. Kyle et al. Long-Term Follow-up of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. N Engl J Med 2018; 378:241-249
• Ronald S. Go and S. Vincent Rajkumar. How I manage monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2018;131(2):163-173.
• Jose Maria Maesa et al. EVOLUTION IN THE INCIDENCE OF MONOCLONAL GAMMOPATHIES IN A SOUTHERN SPAIN TERTIARY HOSPITAL IN THE LAST THIRTEEN YEARS.  EHA Learning Center., 2017. Hospital Universitario Virgen Macarena

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y CONCLUSIONES: PROF. DR. FERNANDO GALAN

El sentido común nos indica que los médicos no deben tratar a sus familiares o amigos.

Proporcionar asesoramiento médico y tratamiento a familiares y amigos es una práctica común para los médicos, a pesar de que se desaconseja en las directrices médicas actuales.

• Más del 99% de los médicos reciben solicitudes de familiares que solicitan asesoramiento médico, diagnóstico o tratamiento,
• y el 85% de los médicos han escrito al menos 1 receta.

Y la mayoría de los códigos de ética, como el código de Buenas Prácticas Médicas del Consejo Médico General, establecen que los médicos no deben tratar a los miembros de la familia. Las opiniones que emanan de estos códigos especifican que los médicos pueden tratar a:

• familiares y amigos en caso de dolencias menores o en una situación de emergencia, cuando no hay otro profesional de la salud disponible.

Las razones para brindar atención a los miembros de la familia incluyen

• la conveniencia,
• el ahorro de costos??
• y la percepción de tener mayor conocimiento o preocupación que sus colegas

Razones para no tratar a familiares y amigos

Falta de objetividad.

• La objetividad profesional puede verse comprometida cuando es un familiar directo; los sentimientos personales del médico pueden influir indebidamente en su juicio médico profesional, lo que interfiere con la atención que se brinda.

Obstáculos para un buen proceder médico

• Los médicos suelen no sondear áreas sensibles cuando toman el historial médico o pueden dejar de realizar examen físico de las partes íntimas.
• Del mismo modo, los pacientes pueden sentirse incómodos al divulgar información sensible o someterse a un examen íntimo cuando el médico es un familiar inmediato.

Temor a un diagnóstico o tratamiento erróneos

• Puede conducir a un aumento de las pruebas de diagnóstico (a veces innecesarias) y los costos.
• Si se desarrollan tensiones en la relación profesional de un médico con ese miembro de la familia, tal vez como resultado de un resultado médico negativo, tales dificultades pueden trasladarse también a la relación personal de otros miembros de la familia con el médico.

No poder brindar atención completa y continua.

A pesar de sus reservas, los médicos aún pueden sentirse obligados a participar en el cuidado de un familiar o amigo. Cuando se enfrentan a una enfermedad en la familia, los médicos enfrentan expectativas personales y profesionales contradictorias con respecto a ellos mismos y a los demás (p. Ej., Familiares, otros médicos).

 “Común, a menudo inofensivo, a veces peligroso y equivocado” (Douglas Kamerow)

REFERENCIAS

1. Esther Giroldi et al. Family Physicians Managing Medical Requests From Family and Friends. Ann Fam Med 2018;16:145-51
2. American Medical Association. The AMA Code of Medical Ethics’ Opinion on Physicians Treating Family Members: Opinion 8.19 - Self-treatment or Treatment of Immediate Family Members. http://journalofethics.ama-assn.org/2012/05/coet1-1205.html. May 2012
3. Douglas Kamerow. Doctors treating their families. BMJ 2014;348:g4281

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y NOTAS:

PROF. DR. FERNANDO GALAN

La esclerosis múltiple es la enfermedad inflamatoria crónica más prevalente del sistema nervioso central (SNC) y afecta a más de 2 millones de personas en todo el mundo (al menos 47.000 en los España).

  ¿Cuál es el factor de riesgo genético más fuerte para la esclerosis múltiple?

Los estudios de asociación en todo el genoma en miles de pacientes con esclerosis múltiple y controles emparejados, han identificado más de 200 variantes genéticas que aumentan el riesgo de la enfermedad, de las cuales la más significativa sigue siendo el haplotipo HLA DRB1 * 1501 (con probabilidades relación de aproximadamente 3). La mayoría de los alelos de riesgo están asociados con los genes de la vía inmune, un hallazgo consistente con la noción de que los mecanismos autoinmunitarios son primordiales en el desarrollo de la esclerosis múltiple clínica.

¿Los medicamentos modificadores de la enfermedad actualmente disponibles retrasan la progresión clínica de la esclerosis múltiple?

Hay más de una docena de medicamentos modificadores de la enfermedad disponibles para reducir la frecuencia de episodios transitorios de discapacidad neurológica y limitar la acumulación de lesiones focales de la sustancia blanca en la resonancia magnética (RM)

• Acetato de glatirámero, Alemtuzumab, Dimetilfumarato, Fingolimod
• Mitoxantrona, Natalizumab, Teriflunomida
• Interferón beta-1ª, Interferón beta-1b, Interferón beta-1a pegilado

Ningún medicamento previene o revierte completamente el deterioro neurológico progresivo, que se caracteriza principalmente por deambulación alterada, pérdida del control de la vejiga y procesamiento cognitivo lento, pero la cuestión de si los medicamentos modificadores de la enfermedad pueden retrasar la progresión clínica es controvertida.

CONCLUSIONES

1. Variante genética asociada a mayor riesgo haplotipo HLA DRB1 * 1501 (riesgo x3).
2. Ningún medicamento previene o revierte completamente el deterioro neurológico progresivo

REFERENCIA

D.S. Reich, C.F. Lucchinetti, y P.A. Calabresi. NEJM. January 11, 2018

TRADUCCIÓN Y NOTAS

PROF.DR. FERNANDO GALAN

Desde hace décadas, los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han consolidado como una de las más empleadas puertas de acceso al sistema sanitario español, por diversas razones.

Según datos del último barómetro sanitario publicado, el 28% de la población reconoce haber solicitado en alguna ocasión atención sanitaria urgente, sobre todo por su accesibilidad y porque en el hospital hay más medios y resuelven mejor.

Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) no son centros de atención primaria, pero algunos pacientes los usan de esa manera. Este grupo relativamente pequeño de pacientes consume una parte desproporcionada de la atención médica a un gran costo, y se les denomina "pacientes hiperfrecuentadores ".

La frecuentación a los SUH es un fenómeno mal definido, no existe una definición unánime y la evidencia es limitada. Se entiende que un/a paciente es frecuentador/a en un nivel asistencial cuando lo hace por encima de la media.

Algunos autores distinguen

• pacientes no frecuentadores (1 visita anual),
• poco frecuentadores (menos de 4 visitas en un año)
• hiperfrecuentadores ( 10 o más visitas al año).

Los resultados de un estudio multicéntrico en 17 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid.

• Menos del 1% de pacient, pero acaparan casi el 3% del total de atenciones, objetivándose mayor proporción de hiperfrecuentadores que frecuentan al menos 10 veces al año el SUH,  en centros de mayor complejidad.

Se incluyeron 2.340 pacientes con una edad media de 54 años,

• 160 (50,0%) no presentaban comorbilidad (otras enfermedades)
• 366 (58,2%) consumían tóxicos
• y 25 (1,1%) vivían en la calle

¿Por qué acuden directamente al SUH?

• Más de la mitad de los usuarios del SUH acudieron por iniciativa propia (51,4%).
• Entre los que comentaron tener problemas para conseguir una cita para su médico, un 81,1% reconoció que habría venido de todos modos al SUH.

UNA PARTICIPACIÓN DESPROPORCIONADA DE LOS COSTOS

En los Estados Unidos en 2012, el 5% de la población que eran hiperfrecuentadores y fueron responsables del 50% de los costos de atención médica.

• El costo promedio por persona en este grupo superaba los $ 43,000 anuales.
• El 1% de los usuarios hiperfrecuentadores representó casi el 23% de todos los gastos, con un promedio de casi $ 98,000 por paciente por año, 10 veces más que el costo anual promedio por paciente.

EL CUIDADO A MENUDO ES INAPROPIADO E INNECESARIO

Además de ser desproporcionadamente costoso, la atención que estos pacientes reciben a menudo es inapropiada e innecesaria para la gravedad de su enfermedad.

• Un estudio 2007-20092 de 1.969 pacientes que habían visitado el servicio de urgencias 10 o más veces en un año, descubrieron que le habían hecho más del doble de tomografías computarizadas (TC) que un grupo de control de usuarios poco frecuentes (<3 visitas / año).

Una de las razones por las cuales estos pacientes reciben más atención médica de la necesaria es porque sus historiales médicos son demasiado grandes y complejos para que el médico los maneje de manera efectiva en una consulta médica de 20 minutos. Por lo tanto, los médicos simplemente solicitan más exámenes, procedimientos y admisiones, que a menudo son médicamente innecesarios y/o redundantes.

OTRAS RAZONES

• Enfermedad mental y dependencia química
• La adicción a las drogas, las enfermedades mentales y la pobreza con frecuencia acompañan (e influyen).
• Bajo nivel socioeconómico, que también complica la comunicación y el seguimiento
• Perdido durante el seguimiento
• Muchos prefieren la atención aguda hospitalaria sobre la atención primaria.

Las razones específicas para preferir el Servicio de Urgencias incluyen lo siguiente:

Asequibilidad

Las visitas a sus médicos de atención primaria, probablemente los derivaría a especialistas. El paciente prefiere  una "ventanilla única".

Accesibilidad.

Para quienes no tienen automóvil, el transporte público e incluso los servicios de transporte de pacientes son inconvenientes y poco confiables, mientras que los servicios médicos de Urgencia lo llevarán a Urgencias.

Disponibilidad.

Los pacientes dijeron que a menudo les resultaba difícil obtener asesoramiento médico oportuno de sus médicos de atención primaria. Cuando pueden comunicarse con sus médicos de atención primaria por teléfono, a menudo se les pedirá que acudan al servicio de urgencias.

Aceptabilidad.

Los hombres, especialmente, sienten que necesitan estar muy enfermos para buscar atención médica, por lo que ir al  Servicio de Urgencias es más aceptable.

Confianza en médicos.

Por razones que no estaban del todo claras, los pacientes sienten que los médicos de Urgencias eran más confiables, competentes y compasivos que los médicos de atención primaria.

NUEVO ESCENARIO

• Envejecimiento de la población,
• Educación o “mala” educación de la población,
• Cultura de la inmediated,
• Disminución de la capacidad hospitalaria,
• Limitación del ingreso a procedimientos terapéuticos de alta complejidad y a procesos agudos específicos,

El papel de los SUH en este entramado es fundamental, ya que su posición le otorga un papel de engranaje central indiscutible.

POSIBLES SOLUCIONES

Por ejemplo, al trasladar a un paciente a un centro de atención subagudo, proporcionar un resumen conciso de qué tratamientos funcionaron y cuáles no, una lista de comorbilidades y una lista de medicamentos y estrategias a considerar, puede ayudar a los médicos siguientes a orientar mejor su atención. Los estudios han demostrado que casi la mitad de los informes de alta, no tienen información relevante sobre los tratamientos y las pruebas realizadas.

“La sala de urgencias es más que un departamento. Es una "habitación con vistas" a nuestro sistema de salud. La forma más rápida de evaluar la salud pública, atención primaria y sistemas hospitalarios, es pasar unos horas en un servicio de urgencias. (Kellermann y Martínez)

CONCLUSIONES

1. Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han consolidado como una de las puertas más empleadas de acceso al sistema sanitario español.
2. Menos del 1% de pacientes frecuentan al menos 10 veces al año el SUH (hiperfrecuentadores), pero acaparan casi el 3% del total de atenciones. En USA responsables del 50% de los costos de atención médica.
3. Una de las razones para acudir a Urgencia Hospitalaria, es su accesibilidad y porque en el hospital hay más medios y resuelven mejor
4. El paciente prefiere una "ventanilla única" en vez de ir de especialista en especialista.
5. Cambio en la población: Envejecimiento y Cultura de la inmediated.

REFERENCIAS

• Oostema J, Troost J, Schurr K, Waller R. High and low frequency emergency department users: a comparative analysis of morbidity, diagnostic testing, and health care costs. Ann Emerg Med 2011; 58:S225..
• Neil Siekman and Rick Hilger. High users of healthcare: Strategies to improve care, reduce costs. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 ;8:25-31
• Cesáreo Fernández Alonso y cols. Proyecto FIDUR: pacientes hiperfrecuentadores fidelizados en servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2016;28:16-20
• Pere Tudela, Josep Maria Mòdol. La saturación en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2015;27:113-120
• Kellermann AL, Martinez R. The ER, 50 years on. N Engl J Med. 2011;364:2278-9.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

PROF. DR. FERNANDO GALAN

A TODOS LOS QUE VISITÁIS MI PAGINA WEB,

OS DESEO UNA FELIZ NAVIDAD Y UN AÑO 2018 LLENO D ALEGRIAS.

La prevención es más atractiva.

Incluso retrasar el inicio de la Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas tendría un profundo efecto en la salud pública y la vida de las personas.

No hay una intervención comprobada para prevenir la demencia tardía, de acuerdo con cuatro revisiones sistemáticas que examinan los ensayos de diversas intervenciones.

Los investigadores del Centro de Medicina basada en la evidencia de Minnesota (EPC) revisaron la investigación publicada para determinar sí:

• la actividad física

• las intervenciones farmacológicas con receta

• las Vitaminas y suplementos, sin receta y de venta libre (OTC)

• las intervenciones de entrenamiento cognitivo Las revisiones fueron financiadas por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento.

Ejercicio

Evidencia insuficiente para sacar conclusiones sobre la efectividad del entrenamiento aeróbico, entrenamiento de resistencia o tai chi para mejorar la cognición.

Intervenciones farmacológicas con receta,

Los ensayos revisaron estos medicamentos para la demencia:

• 16 agentes antihipertensivos,

• 4 medicamentos para la diabetes,

• 2 AINE o aspirina,

• 17 hormonas

• 7 agentes hipolipemiantes.

La evidencia no respalda el uso de ninguno de estos tratamientos para la protección cognitiva en personas con cognición normal o deterioro cognitivo leve.

Entrenamiento cognitivo

Lo ensayos en adultos sanos con cognición normal y en adultos con deterioro cognitivo leve, NO proporcionaron evidencia suficiente, de que los ejercicios de entrenamiento cognitivo podrían prevenir la demencia.

• Para adultos mayores sanos, el entrenamiento mejora el rendimiento cognitivo en el dominio entrenado (por ejemplo, memoria) pero no en otros        dominios (evidencia de fuerza moderada).

• En adultos con deterioro cognitivo leve los resultados NO sugirieron ningún efecto del entrenamiento sobre el rendimiento (evidencia de baja intensidad e insuficiente).

Vitaminas y suplementos sin receta

Incluidos los ácidos grasos omega-3, soya, ginkgo biloba, vitaminas B, vitamina D más calcio, vitamina C o beta caroteno, suplementos de múltiples ingredientes, para prevenir o retrasar el deterioro cognitivo, el deterioro cognitivo leve o la demencia clínica de tipo Alzheimer. NO se encontraron pruebas suficientes de que alguno de los suplementos redujera el riesgo de deterioro cognitivo

• El ácido fólico diario más vitamina B12 se asoció con mejoras estadísticamente significativas en el rendimiento en algunas pruebas de memoria medidas objetivamente, pero estas mejoras se consideraron de importancia clínica cuestionable.

• La evidencia de fuerza moderada mostró que la vitamina E. NO tenía ningún beneficio en la cognición.

• La evidencia de los efectos de los ácidos grasos ω-3, soja, ginkgo biloba, ácido fólico solo o con otras vitaminas B, betacaroteno, vitamina C, vitamina D más calcio y multivitaminas o suplementos de múltiples ingredientes, fueron insuficientes o de baja intensidad .

¿Por qué es esto así?

En parte, la falta de evidencia refleja el desafío de estudiar la prevención de una enfermedad crónica común, que se origina mucho antes de que aparezcan los síntomas.

Para ver la efectividad, es posible que los ensayos sobre intervenciones preventivas comiencen cuando los participantes estén en la mitad de la vida.

Tales ensayos prolongados tendrían grandes desafíos logísticos, serían costosos y serían difíciles de interpretar debido a la probable deserción selectiva.

Igualmente desafiante, es que muchas de las intervenciones más prometedoras, como controlar la hipertensión, evitar fumar, hacer ejercicio y tratar la diabetes y otros factores de riesgo vascular, ya son objetivos de la atención médica estándar.

La necesidad de aleatorización para controlar los tratamientos crearía dilemas éticos.

"CUANDO LAS PERSONAS ME PREGUNTAN CÓMO PREVENIR LA DEMENCIA, a menudo quieren una respuesta simple, como vitaminas, suplementos dietéticos o la última idea publicitada.

Les digo que pueden tomar muchas medidas de sentido común que promuevan la salud durante toda la vida y pueden ayudar a evitar o retrasar [la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas], es decir,

• la actividad física regular;

• control de los factores de riesgo vascular, incluida la prevención o el control eficaz de la diabetes;

• no fumar; y mantener una dieta y peso saludables ",

"Participar en actividades cognitivamente estimulantes y evitar el aislamiento social también es probablemente beneficioso.

A medida que nuestros pacientes envejecen, debemos hacer lo que podamos para corregir su pérdida de visión y audición y estar al tanto de los medicamentos que dañan el cerebro y aumentan el riesgo de demencia, como las altas dosis crónicas de anticolinérgicos.“ Eric B. Larson.

Yo añadiría los consejos expresados por el Prof. Dr. Letamendi (Catedrático de Anatomía en Barcelona y de Patología General en Madrid) 1828- 1897.

"Vida honesta y ordenada,

usar de pocos remedios

y poner todos los medios

en no alterarse por nada.

La comida, ordenada,

ejercicio y distracción,

no tener nunca aprensión,

salir al campo algún rato,

poco encierro, mucho trato

y continua ocupación."

CONCLUSIONES

1. Ya Shakespeare nos avisaba, en su comedia “As You Like It” (Como gustéis) escrita en 1599 y publicada en 1623.

2. Alta frecuencia de DEMENCIA en todo el mundo y con tendencia a aumentar.

3. Alto coste por paciente al año, recayendo ≈ 71% en las familias .

4. NO existen CURAS NI TRATAMIENTOS QUE MODIFIQUEN LA ENFERMEDAD.

5. NO HAY UNA INTERVENCIÓN COMPROBADA QUE PREVENGA LA DEMENCIA TARDÍA.

6. Recomendaciones del Prof. Dr. José de Letamendi.

REFERENCIAS

Michelle Brasure et al. Physical Activity Interventions in Preventing Cognitive Decline and Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review . Ann Intern Med. 2018;168:30-8

Mary Butler et al. Does Cognitive Training Prevent Cognitive Decline?: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168:63-68 Howard A. Fink et al. Pharmacologic Interventions to Prevent Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Clinical Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168:39-51

Mary Butler et al. Over-the-Counter Supplement Interventions to PreventCognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Clinical Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168:52-62

Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, and cols. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet 2017; 390:2673–2734

RESUMEN, TRADUCCIÓN Y CONCLUSIONES.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

La neumonía adquirida en la comunidad es responsable de una alta morbilidad y mortalidad en todo el mundo, y la tasa de pacientes hospitalizados va en aumento y está ya en entre el 22 y 42% de los adultos que necesitan admisión en el hospital.

Tiene una mortalidad asociada del 5 al 14% en pacientes que requieren hospitalización, y aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados deben ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en estos casos severos la mortalidad alcanza el 35%.

Neumonía adquirida en la comunidad linfopénica:

• menos de 724 linfocitos/mm3 en sangre en el momento del ingreso en el hospital.

• presentan un riesgo doble (11,4% versus 6,4%) de mortalidad a los 30 días.

Presentando una mayor proporción de pacientes críticamente enfermos y de aquellos que desarrollaron complicaciones:

• Insuficiencia renal agua

• Ventilación mecánica

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda

• Shock séptico

REFERENCIA

Jesús F. Bermejo-Martin et al. Lymphopenic Community Acquired Pneumonia (L-CAP), an Immunological Phenotype Associated with Higher Risk of Mortality. Ebiomedicine 2017;24: 231-236.

RESUMEN Y TRADUCCIÓN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

BREVE INTRODUCCIÓN

Cerca de 47 millones de personas en todo el mundo viven con demencia, y se espera que esta cifra se triplique (≈141 millones) para 2050.

En ESPAÑA había en 2016 ≈ 900.000 personas con demencia y se espera que aumente hasta alcanzar los 1,5 millones de españoles en 2040.

COSTE POR PACIENTE CON DEMENCIA AL AÑO

En España en 2016, fue de más de 24.000 euros, que en un 71% (17.052 euros año por afectado) recae en las familias por cuidados informales.

Esto es, el sistema público estaría asumiendo 7.131 euros por paciente en costes médicos y sociales, mientras que las familias estarían afrontando costes en cuidados informales por valor de 17.052 euros al año por paciente.

El costo de la demencia en el mundo en el año 2015 se estimó en 818 billones ( mil millones de dólares estadounidenses [(818.000.000.000 dolares ≈ 693.220.338.983€) que equivaldría a 639 mil millones de euros)] y esta cifra continuará en ascenso a medida que surjan más personas con demencia.

Casi el 85 % de los costos se asocian con la atención familiar y social y no con la atención médica.

Se dice que la mitad de los niños vivos en 2010, en los países con las mayores expectativas de vida, pueden vivir para celebrar su centenario.

Ya Shakespeare en su comedia “As You Like It” (Como gustéis) escrita en 1599 y publicada en 1623, pone en boca del melancólico Jaques/Jaime, este soliloquio comparando la vida con una obra de teatro, coloca en el catálogo las siete etapas del crecimiento: infante, escolar, amante, soldado, justiciero, pantalonero, y segunda niñez.

“El mundo es un gran teatro,

y los hombres y mujeres son actores.

Todos hacen sus entradas y sus mutis

y diversos papeles en su vida.”

…….

“La escena final

de tan singular y variada historia

es la segunda niñez y el olvido total,

sin dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada.”

Así expresa el llamado deterioro cognitivo y la privación sensorial, especialmente la visión y pérdida de la audición, los dos flagelos de la senescencia.

Desde mediados de la década de 1980, la atención científica y la investigación sobre Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas (ADRD) han aumentado.

Aunque los síntomas generalmente ocurren a finales de la vida, la patología cerebral subyacente probablemente se desarrolle muchos años antes.

El cuidado y el manejo de las personas con ADRD están mejorando,

PERO NO TENEMOS, EN LA ACTUALIDAD, CURAS NI TRATAMIENTOS QUE MODIFIQUEN LA ENFERMEDAD.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Continuará ........

Recomendación 1:

Para el tratamiento inicial de la rinitis alérgica estacional en personas de 12 años o más, se recomienda de forma rutinaria la monoterapia con un corticosteroide intranasal en lugar de un corticosteroide intranasal en combinación con un antihistamínico oral. (Fuerte recomendación)

Recomendación 2:

Para el tratamiento inicial de la rinitis alérgica estacional en personas de 15 años o más, se recomienda un corticosteroide intranasal sobre un antagonista del receptor de leucotrienos (montelukast). (Fuerte recomendación)

Recomendación 3:

Para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional de moderada a grave en personas de 12 años o más, el médico puede recomendar la combinación de un corticosteroide intranasal y un antihistamínico intranasal para el tratamiento inicial. (Débil recomendación)

REFERENCIA

Wallace DV, Dykewicz MS, Oppenheimer J, Portnoy JM, Lang DM. Pharmacologic treatment of seasonal allergic rhinitis: Synopsis of guidance from the 2017 joint task force on practice parameters [published online November 28, 2017]. Ann Intern Med. doi:10.7326/M17-2203

TRADUCCIÓN Y RESUMEN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Último informe de listas de espera publicado por el Ministerio de Sanidad, 2017

Por especialidades:

1. oftalmología 73 días de media,

2. traumatología 64,

3. urología 58,

4. cardiología 54,

5. dermatología 53,

6. neurología y digestivo 52,

7. ginecología 50,

8. otorrinolaringología 46

9. cirugía general y de aparato digestivo con 36 días.

Por regiones,

1. Canarias, con 107 días de media,

2. Cataluña 87,

3. Navarra 77,

4. Aragón 75,

5. Cantabria 63,

6. Extremadura 61,

7. Asturias 60,

8. Castilla y León 59,

9. Murcia y Andalucía 52, ambas,

10. Comunidad Valenciana 42,

11. Galicia 38,

12. La Rioja 37,

13. Ciudad autónoma de Ceuta 36,

14. Madrid 32,

15. Castilla -La Mancha 31,

16. Baleares y la Ciudad autónoma de Melilla 29

17. País Vasco 20.

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

No es la panacea pero, junto con el diagnóstico precoz, puede ayudar a cumplir el objetivo 90-90-90 marcado por ONUSIDA para 2020.

Diagnosticar al 90% de personas con VIH, que de ellas el 90% esté en tratamiento antirretroviral y el 90% de estas tengan la carga viral indetectable.

"Hay muchas personas que están haciendo ya lo que se llama 'la profilaxis previa a la exposición (PrEP) SALVAJE'". "Consiguen estos fármacos por internet, se los toman por su cuenta sin saber que tienen efectos secundarios que hay que controlar". (presidente de CESIDA Ramón Espacio)

Posibles indicadores en personas con ALTO RIESGO de contraer la infección por el VIH.

Hombres que tienen sexo con hombres (MSM)

• Pareja sexual VIH-positiva

• Enfermedad Transmisión Sexual bacteriana reciente

• Alto número de parejas sexuales

• Historial de uso inconstante o sin uso de condones

• Trabajo sexual comercial

Mujeres y hombres heterosexuales

• Pareja sexual VIH-positiva

• ETS bacteriana reciente

• Alto número de parejas sexuales

• Historial de uso inconstante o sin uso de condones

• Trabajo sexual comercial

• En área o red de alta prevalencia

Usuarios de drogas inyectables

• Compañero de inyección VIH-positivo

• Compartir el equipo de inyección

Clínicamente elegible

• Resultado documentado negativo de la prueba de VIH; sin signos / síntomas de infección aguda por VIH

• Aclaramiento de creatinina ≥ 60 ml / min; sin medicamentos contraindicados

• Infección documentada del virus de la hepatitis B, no ccontraindica

Anticuerpo Hepatitis C

• Considere para las poblaciones de HSH

• Si es positivo, considere derivación para evaluación y tratamiento para infección por hepatitis C

La PrEP diaria reduce el riesgo de contraer el VIH por vía sexual en más del 90%.

Entre las personas que se inyectan drogas, se reduce el riesgo en más del 70%.

¿La PrEP es segura?

La PrEP puede causar efectos secundarios como náuseas en algunas personas, pero generalmente disminuyen con el tiempo.

No se han observado efectos secundarios graves, y estos efectos secundarios NO son potencialmente mortales.

Si está tomando PrEP, informe a su médico sobre cualquier efecto secundario que sea grave o que no desaparezca.

¿Cómo puedo comenzar con PrEP? aún no ha sido regularizada ni aprobada en España

La PrEP sólo puede prescribirla EL MÉDICO, así que hable con los suyos para averiguar si PrEP es la estrategia de prevención del VIH adecuada para usted.

• Debe tomar PrEP diariamente para que funcione.

• Además, debe hacerse una prueba de VIH antes de comenzar la PrEP para asegurarse de que no tenga VIH

• y cada 3 meses mientras la toma, por lo que deberá visitar a su médico para realizar seguimientos periódicos.

REFERENCIAS

HIV.gov HIV Prevention : Using HIV Medication to Reduce Risk : Pre-Exposure Prophylaxis. 15- mayo-2017

Información básica sobre la profilaxis de prexposición (PrEP) https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/prep.html

RESUMEN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Profilaxis previa a la exposición (PrEP) al VIH

Han pasado 36 años de los primeros casos y en España el objetivo de erradicar la epidemia del VIH para 2030 sigue muy lejos.

• En nuestro país, se detectan 10 nuevas infecciones al día, 3.353 a lo largo de 2016.

• Seguimos a la cabeza de Europa Occidental en este ránking.

BREVE HISTORIA DE LA PREVENCIÓN DEL VIH

Inicialmente, los programas de prevención del VIH se centraron principalmente en prevenir la transmisión sexual del VIH a través del cambio de comportamiento. Durante varios años, el enfoque ABC - "Abstinencia, Sé fiel, Usa un condón" - se usó en respuesta a la creciente epidemia en el África subsahariana.

Sin embargo, a mediados de la década de 2000, se hizo evidente que la prevención efectiva del VIH debe tener en cuenta factores socioculturales, económicos, políticos, legales y de otro tipo contextuales subyacentes.

A medida que la naturaleza compleja de la epidemia mundial de VIH se ha hecho evidente, las formas de "PREVENCIÓN COMBINADA” han reemplazado en gran medida a los enfoques de tipo ABC.

Sin embargo, con las nuevas infecciones en 2015, casi cuatro veces más que el objetivo de 2020, la progresión está fuera de control .

Estos datos han hecho que diferente asociaciones, sociedades y entidades públicas aboguen por la prevención combinada por el cual la prevención del VIH no sea una sola intervención (como la distribución del condón) sino el uso simultáneo de:

• estrategias complementarias conductuales,

• biomédicas: profilaxis previa a la exposición (PrEP),

• y de prevención estructural.

¿Qué es la profilaxis previa a la exposición (PrEP)?

La profilaxis prexposición (o PrEP, por sus siglas en inglés) se refiere a cuando las personas que están en MUY ALTO RIESGO de contraer el VIH toman medicamentos para el VIH a diario para reducir sus probabilidades de infectarse.

Es una combinación de dos medicamentos para el VIH:

• Tenofovir y Emtricitabina), con el nombre comercial de Truvada®

• y ha sido aprobada como terapia de uso diario de PrEP para ayudar a prevenir que las personas VIH negativas contraigan el VIH de sus parejas   sexuales o de las personas VIH positivas con las cuales comparten drogas inyectables.

• Los estudios han mostrado que la PrEP es altamente eficaz para prevenir el VIH si se usa tal como se receta.

• La PrEP es mucho menos eficaz cuando NO se toma de manera constante.

Actualmente según ONUSIDA, la cobertura de PrEP es solo el 5% de la cobertura para 2020

Tanto la Organización Mundial de la Salud como la Agencia Europea del Medicamento recomiendan el PrEP a personas con ALTO RIESGO  de infección.

RESUMEN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

1. La vía de transmisión más frecuente es la sexual.

2. En España aproximadamente el 18% o ≈ 26.000 personas desconocen que están infectadas.

3. Esto suele dar lugar a un diagnóstico tardío en el 46% de los nuevos diagnósticos, favoreciendo nuevos contagios en aproximadamente   un  60%, de los 3.353 nuevos casos registrados cada año. 

4. Durante el periodo 2009-2016 el DIAGNOSTICO TARDÍO no ha disminuido ni globalmente ni según modo de transmisión. Las cifras en HSH (hombres  que mantienen relaciones sexuales con hombres) son menores que en heterosexuales y en PID (personas que se inyectan drogas).

5. La tasa de nuevos diagnósticos de VIH en España ha disminuido pero sigue siendo superior a la media de la UE/AEE (7,4/100.000 habitantes en España y   5,8 en la UE/AEE (Unión Europea/ Área Económica Europea)

En ESPAÑA la prueba de VIH es gratuita y confidencial

• Se puede realizar tanto en centros sanitarios, en centros comunitarios y en algunas farmacias.

• Asimismo, Sanidad dispone de un Servicio multicanal de información y prevención sobre el VIH y el Sida, gratuito y confidencial, gestionado por Cruz Roja   Española.

• http://www.cruzroja.es/principal/web/info-vih

REFERENCIA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH y SIDA EN ESPAÑA 2016- ACTUALIZACIÓN 30 de junio de 2017

RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Esta página web comenzó su andadura el 12 Mayo del 2015, siendo mi primer artículo “MIOPATÍA MITOCONDRIAL, FIBROMIALGIA Y SÍNDROME FATIGA CRÓNICA”

Desde entonces los más visitados han sido:

1. SÍNDROME DEL OJO SECO EN EL DÍA A DÍA.

2. ¿DÓNDE SITUAR LA FIBROMIALGIA?

3. INTERPRETACIÓN BIOPSIA MUSCULAR EN LA MIOPATÍA MITOCONDRIAL.

4. Papel crítico de la AMP - activada proteína quinasa (AMPK) en el equilibrio entre mitofagia y la biogénesis mitocondrial en la enfermedad MELAS.

5. INFORMACIÓN ENFERMEDAD MITOCONDRIAL PARA MAESTROS.

6. Formas de presentación de la Enfermedad Mitocondrial en jóvenes y adultos.

7. Miopatía mitocondrial puede afectar a muchos órganos y tejidos.

8. ¿Qué es la herencia mitocondrial?

9. Atención de personas con enfermedad rara sin diagnóstico con un largo peregrinaje médico.

10. ¿Se esconde la Miopatía Mitocondrial debajo de pacientes diagnosticados de Fibromialgia o de Síndrome de fatiga crónica? Investigaciones recientes   los confirman.

De nuevo llego a la conclusión que estáis interesados en la Enfermedad Mitocondrial, Fibromialgia y Síndrome de la Fatiga Crónica.

Por lo tanto, pienso que los objetivos que me impulsaron a crear esta web se ha realizado con creces.

Desde luego nunca imaginé - que en estos 2 años y 6 meses de su existencia – podría recibir más de 100.000 visitas.

Que equivalen aproximadamente a:

• 111 visitas diarias.

• 3.334 visitas mensuales.

• 40. 515 anuales.

Esto realmente, es de nuevo un estímulo para continuar manteniéndoos al día sobre Enfermedad Mitocondrial, Fibromialgia y Síndrome de la Fatiga Crónica, así como de otras noticias de actualidad sobre Medicina y Salud en general.

De nuevo os doy la enhorabuena y las gracias, pues sin vosotros nada de estos logros hubieran sido posibles.

Deseándoos lo mejor a todos, os envío un saludo cordial y un fuerte abrazo,

Prof. Dr. Fernando Galan

FDA APRUEBA “PEMBROLIZUMAB” PARA INMUNOTERAPIA DE CUALQUIER CÁNCER SÓLIDO NO RESECABLE O METASTÁSICO, CON BIOMARCADORES dMMR Y MSI-H POSITIVOS.

MAYO 2017. Primera aprobación de la FDA de Pembrolizumab - un anticuerpo humanizado utilizado en la inmunoterapia de cualquier cáncer sólido no resecable o metastásico – en pacientes adultos y pediátricos - con los biomarcadores [(reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) o elevada inestabilidad de microsatélites (MSI-H)] positivos, sin importar el tipo de tejido o el sitio del tumor.

INTRODUCCIÓN PARA SU MEJOR COMPRENSIÓN

La síntesis de ADN es un proceso propenso a errores que genera un emparejamiento de bases incorrecto (desajustes base-base) o bucles de ADN no coincidentes (bucles de inserción y eliminación).

Como uno de los mecanismos de reparación del ADN, el sistema reparación de errores del emparejamiento (MMR) puede reparar estos errores para mantener la estabilidad genómica.

El sistema MMR está compuesto por una serie de proteínas MMR que incluyen: MutL 1 (MLH1), MutL 3 (MLH3), MutS 2 (MSH2), MutS 3 (MSH3), MutS 6 (MSH6), PMS1, PMS2.

MutS realiza el reconocimiento inicial de desajustes. MutSα reconoce y se une a los desajustes base-base y los bucles de eliminación de inserción (IDL) cortos (1-2), mientras que MutSβ detecta IDL mayores (≥2). Entonces, MutL junto con otras proteínas reparadoras incluyendo PCNA (antígeno nuclear de células proliferativas) y exonucleasas, completa el proceso de reparación del ADN.

Los genes MMR generalmente actúan como genes supresores de tumores.

La reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) comúnmente resulta:

-  de mutaciones en la línea germinal en genes MMR,

-  alteraciones somáticas del gen MMR o

-  silenciamiento epigenético de la expresión génica de MMR.

El sistema de reparación de errores del emparejamiento (MMR) corrige errores que ocurren espontáneamente durante la replicación del ADN, como desajustes de una sola base o inserciones y deleciones cortas.

Las proteínas involucradas en MMR corrigen los errores de la polimerasa al formar un complejo que se une a la sección del ADN que no coincide, elimina el error e inserta la secuencia correcta en su lugar.

Las células con MMR que funcionan anormalmente NO pueden corregir los errores que ocurren durante la replicación del ADN y, en consecuencia, acumulan errores.

Esto causa la creación de nuevos fragmentos de microsatélites.

Los tumores con reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) son capaces de evadir la destrucción inmune del sistema inmune vigoroso debido a la expresión elevada de múltiples proteínas de puntos de control, incluyendo el receptor de células inmunitarias PD-1, [muerte programada ligando 1 (PD-L1) y muerte celular programada ligando 2 (PD-L2)].

Recientemente, se han desarrollado anticuerpos anti-PD-1 (nivolumab y pembrolizumab), que son inhibidores del punto de control inmune (ICI) para restaurar la actividad de las células T y  complementar el tratamiento de cánceres sólidos.

• Los sarcomas, los carcinomas y los linfomas son ejemplos de tumores sólidos.

• Leucemias por lo general NO forman tumores sólidos

LOS MICROSATÉLITES son secuencias cortas (1-6 pares de bases) repetidas en tándem que están dispersas por todo el genoma y muy susceptibles a los errores de replicación inducidos por el deslizamiento de las ADN polimerasas.

• Generalmente, estos errores pueden ser corregidos por el sistema MMR para mantener la estabilidad de los microsatélites.

• Cuando el sistema de MMR es deficiente debido a eventos genéticos o epigenéticos, los tumores exhiben fenotipo de Inestabilidad Microsatélites (MSI).

Por lo tanto, es un concepto bien establecido que MSI sirve como un indicador fenotípico de dMMR.

Los defectos en las proteínas de reparación de errores del emparejamiento del ADN (MMR) dan como resultado un fenotipo llamado INESTABLIDAD DE MICROSATÉLITES (MSI).

La inestabilidad de microsatélites (MSI) es la condición de la hipermutabilidad genética (predisposición a la mutación) que resulta de una reparación de errores del emparejamiento de ADN alterada (MMR).

La presencia de MSI representa evidencia fenotípica de que la MMR no está funcionando normalmente.

Los tumores que tienen un sistema de reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) pueden desarrollar INESTABLIDAD DE MICROSATÉLITES (MSI), que es la expansión o reducción en la longitud de las secuencias repetitivas en el ADN tumoral en comparación con el ADN normal.

Los tumores que tienen MSI debido a un sistema dMMR pueden exhibir el fenotipo MSI-high (MSI-H)

Los tumores con un sistema dMMR / MSI-H albergan cientos a miles de mutaciones, que estimulan el sistema inmunitario.

Los tumores MSI-H contienen altos niveles de infiltrados de linfocitos y una fuerte expresión de puntos de control inmunes, incluidos PD-L1 = ligando de muerte programado 1; PD-1 = receptor de muerte programado-1.

En 12,019 tumores, Caris Life Sciences® realizó la secuenciación de próxima generación (NGS) para identificar casos de MSI-H.

Los casos que fueron MSI-H se encontraron en 24 de los 32 tipos de tumores examinados.

• Esto representa aproximadamente 40,000 cánceres en etapa I-III y 20,000 en etapa IV en los Estados Unidos anualmente.

• En otras palabras, más del 5% de todos los tumores son MSI-H. La MSI se observó

      • en niveles relativamente altos en cánceres de endometrio, estómago, intestino delgado y colorrectal,

      • y en niveles bajos en sarcomas uterinos y cánceres cervicales, de próstata, de vías biliares, hepáticos, neuroendocrinos y ováricos.

SISTEMA INMUNE CELULAR PD-1 / PD-L1

La muerte programada 1 (PD-1) y su ligando PD-L1 juegan un papel clave en el escape inmune del tumor y en la formación del microambiente tumoral, estrechamente relacionado con la generación y el desarrollo de tumores.

El bloqueo de la ruta PD-1 / PD-L1 podría revertir el microambiente tumoral y mejorar las respuestas inmunes antitumorales endógenas.

En respuesta un ataque inmune, las células cancerosas sobreexpresan PD-L1 y PD-L2. Se unen al receptor PD-1 en las células T, lo que inhibe la activación de las células T, suprimiendo así el ataque de las células T e induciendo el escape inmune del tumor.

Por lo tanto, las células tumorales forman un microambiente tumoral adecuado y continúan proliferando.

PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA®)

Keytruda (pembrolizumab) es un anticuerpo humanizado utilizado en la inmunoterapia del cáncer.

Bloquea un mecanismo de protección de las células cancerosas (la expresión elevada de múltiples proteínas de puntos de control inmunes, incluidas PD-L1 = ligando de muerte programado 1; PD-1 = receptor de muerte programado-1- y permite que el sistema inmunitario destruya esas células cancerosas.

Keytruda se dirige al receptor de muerte celular programada 1 (PD-1).

Los efectos secundarios comunes de Keytruda incluyen:

• cansancio, picazón en la piel (prurito), diarrea, disminución del apetito, erupción cutánea, fiebre, tos, dificultad para respirar (disnea), dolor musculoesquelético, estreñimiento y náuseas.

Keytruda puede causar efectos secundarios graves: Mediados por el sistema inmune incluyendo:

• inflamación de órganos sanos como los pulmones (neumonitis), colon (colitis), hígado (hepatitis), glándulas endocrinas (endocrinopatías) y riñones (nefritis).

Se requieren estudios adicionales para verificar y describir los beneficios clínicos anticipados de Keytruda, y realizar estudios en pacientes adicionales con tumores MSI-H o dMMR.

CONCLUSIONES

1. Se ha aprobado PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA®), un medicamento para inmunoterapia de cualquier cáncer sólido no resecable o metastásico – en   pacientes adultos y pediátricos, con biomarcadores dMMR o MSI-H positivos, sin importar el tipo de tejido o el sitio del tumor.

2. Biomarcadores: reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) o elevada inestabilidad de microsatélites (MSI-H) positivos

3. Estos tumores dMMR o MSI-H positivos evaden o aumentan la expresión de la vía celular conocida como PD-1 / PD-L1.

4. Keytruda funciona dirigiéndose contra la vía celular conocida como PD-1 / PD-L1 (proteínas que se encuentran en las células inmunes del cuerpo y algunas  células cancerosas). Al bloquear esta vía, puede ayudar al sistema inmune del cuerpo a combatir las células cancerosas.

REFERENCIAS

Steven Lemery et al. First FDA Approval Agnostic of Cancer Site — When a Biomarker Defines the Indication. N Engl J Med 2017; 377:1409-1412

Jian Guan et al. Programmed Death Ligand-1 (PD-L1) Expression in the Programmed Death Receptor-1 (PD-1)/PD-L1 Blockade: A Key Player Against Various Cancers. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2017; 141:. 851-861.

TRADUCCION, RESUMEN, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

PROF. DR. FERNANDO GALAN