Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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ENFERMEDADES MITOCONDRIALES: "MITO ... ¿QUÉ?"

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Al escuchar las palabras "enfermedades mitocondriales", la mayoría de las personas se preguntan con desconcierto: "Mito ... ¿qué?". Es un término que a menudo hace que los médicos lo miren con una expresión de cortés curiosidad.

  • “No puedo encontrar nada malo en ti”.
  • “Todo está en tu cabeza” a menudo escuchan los pacientes con síntomas inesperados.
  • “Algunas veces el médico no entiende lo que están viendo y oyendo, y quiere conseguir que este paciente, frustrante y que consume mucho de su tiempo, no vuelva a su consulta”

Hace muchos años, la enfermedad mitocondrial no parecía existir. Es una enfermedad que parece haber aparecido de repente y que la mayoría de los médicos no conocen. Por lo tanto, es fácil pensar que debe ser rara, sin importancia o incluso sin gravedad.

Solo un número limitado de centros en todo el mundo tienen experiencia clínica y de laboratorio en medicina mitocondrial, y la falta general de conocimiento de la enfermedad mitocondrial por parte de muchos médicos no especialistas y especialistas deja a muchos pacientes sin diagnosticar.

Los síntomas en adultos tienden a desarrollarse y progresar durante un período de años, lo que hace que sea muy poco común que estas enfermedades se diagnostiquen cuando los síntomas comienzan por primera vez.

La fase temprana puede ser leve y puede no parecerse a ninguno de los llamados síndromes mitocondriales clásicos. Además, los síntomas crónicos como cansancio, dolor muscular, dificultad para respirar y dolor abdominal pueden confundirse fácilmente con otras patologías como: enfermedad vascular del colágeno, esclerosis múltiple, miastenia gravis, síndrome de la enfermedad de Lyme post-tratamiento, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, enfermedad psicosomática.

Así en un estudio reciente de 210 pacientes, más de la mitad (55 por ciento) informaron haber recibido un diagnóstico erróneo en su camino hacia un diagnóstico de enfermedad mitocondrial, y de estos, casi un tercio (32 por ciento) recibieron un diagnóstico erróneo más de una vez. El diagnóstico erróneo más común fue el de trastorno psiquiátrico (13 por ciento), seguido de fibromialgia (12 por ciento), síndrome de fatiga crónica (9 por ciento) y esclerosis múltiple (8 por ciento)

¿No podría ser tal vez que estas patologías - la Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica (SFC) - sean un cajón de sastre cuando los médicos no encuentran causa orgánica para justificar las dolencias del paciente?

Todavía hoy, muchas personas aquejadas de Enfermedad mitocondrial que tienen que sufrir un largo - a veces de más de 15 años - y angustioso peregrinaje de especialista en especialista – más de 8 especialistas de media - en la  Sanidad Pública, que  aquejada de recortes y restricciones fuerzan a la simplicidad diagnóstica, temerosa del gasto resultante de un estudio genético exhaustivo para llegar al diagnóstico.

El problema de las Enfermedades mitocondriales, vistas en su conjunto es enorme y dada la complejidad para el diagnóstico correcto, existen muchas dudas y quejas sobre cómo algunos gestores fuerzan la actuación de los profesionales sanitarios a su cargo, para evitar gastos médicos más elevados.

Existiendo demasiadas quejas sobre profesionales sanitarios que tildan directamente o indirectamente de locos, farsantes o exagerados a algunos de estos pacientes, al no  conocer adecuadamente esta enfermedad mitocondrial y no haber realizado una pormenorizada historia clínica por órganos y aparatos  con antecedentes familiares, y una exhaustiva exploración clínica y en consecuencia un estudio genético completo que es lo más caro.

PORQUE NO PODEMOS OLVIDAR QUE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL ES MULTISITÉMICA, ES DECIR QUE AFECTA A MUCHOS ÓRGANOS Y SISTEMAS, CON MÚLTIPLES Y VARIADOS SÍNTOMAS,  QUE SOBREPASAN CLARAMENTE, A LA AGRUPACIÓN DE UNOS POCOS SÍNTOMAS EN SÍNDROMES CLÁSICOS MITONCODRIALES.

  • Centrarse exclusivamente en la clasificación histórica de síndromes como MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a isquemia cerebral) o MIDD ((diabetes y sordera de herencia materna) es un enfoque ciego de la medicina moderna para estos pacientes complejos.
  • El objetivo de diagnóstico más importante en pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial, es identificar la etiología genética y los síntomas que puedan presentarse con el tiempo, en lugar de definir un síndrome clásico.

El conocido dicho "cualquier síntoma, en cualquier órgano o tejido, a cualquier edad, con cualquier modo de herencia" es totalmente certero.

El estudio de grandes números de pacientes en Europa y Norteamérica ha dado un nuevo impulso para abordar este problema. Tal vez sorprendentemente, el cansancio y la debilidad muscular están los primeros en la lista y tienen el mayor impacto en la calidad de vida. Estos síntomas rara vez constituyen el foco de atención, ni fascinan a la mayoría de los médicos y científicos, pero ignorar los mecanismos detrás de estos síntomas distorsionará las prioridades cuando se trata del desarrollo de nuevos tratamientos.

Padecer una esta enfermedad incapacitante – a veces invisible-  donde el cansancio intenso, la debilidad y el dolor tienen que ser soportados todos los días, es realmente una tortura. Pero en la mayoría de los casos deben seguir trabajando, lidiando con su familia y la sociedad y desempeñando tareas ineludibles, lo cual afecta de manera significativa a su estado psicológico y anímico.

En estos casos la asistencia médica suele ser su última esperanza para hacer viables sus deterioradas vidas, por lo que una actuación fría y de menosprecio frente a síntomas reales por parte de ciertos profesionales, sin la empatía necesaria para abordar a estos pacientes, puede significar una estocada cruel y definitiva en sus maltrechas vidas y eso no puede permitirse en una sanidad moderna que respete los principios de dignad y respeto hacía el paciente.

¿A qué médicos o especialistas suelen acudir a los pacientes adultos cuando notan síntomas iniciales de posible enfermedad mitocondrial?

  • El primer clínico consultado sobre los síntomas suele ser típicamente un médico de atención primaria (56.7%), aunque el 35.2% de los participantes inicialmente buscan un especialista.

La enfermedad mitocondrial ha significado muchas cosas para muchos pacientes y médicos, un enigma que la comunidad médica y científica ha tardado varias décadas en comenzar a aclarar de manera efectiva a medida que la gran cantidad de genes causales y el espectro aparentemente interminable de manifestaciones clínicas se han ido aclarado lentamente.

Las enfermedades mitocondriales (EM) abarcan un amplio grupo de trastornos que pueden afectar a niños y adultos y se encuentran entre los trastornos neuromusculares hereditarios más comunes con una prevalencia mínima de alrededor de 1:5000 nacidos vivos. Pueden manifestarse en una forma específica de tejido o multisistémica. A pesar de que los tejidos con alta demanda de energía, como el cerebro, los músculos y los ojos, están involucrados con mayor frecuencia, el fenotipo de los pacientes podría ser extremadamente variado y heterogéneo, dependiendo en gran parte, pero no únicamente, de las "reglas" clásicas de la medicina mitocondrial: control genético dual. (ADN nuclear [ADNn] y ADN mitocondrial [ADNmt]), nivel de heteroplasmia (porcentaje de ADN mutado en células individuales y tejidos), demanda de energía tisular, herencia materna y segregación mitótica.

La clasificación de Enfermedad Mitocondrial sigue siendo difícil. Aunque la clasificación genética por mutaciones de nDNA y mtDNA es obviamente la forma más confiable de clasificar estos trastornos, este enfoque plantea varios problemas, incluido el gran número de casos en los que quedan por identificar las variantes patogénicas, y el locus y la heterogeneidad alélica para las cuales las mutaciones en diferentes genes pueden tener el mismo efecto fenotípico (síntomas) y, por el contrario, la misma mutación genética puede causar muchos fenotipos (síntomas) clínicos diferentes.

UNA BREVE RESEÑA HISTÓRICA

En 1962 se introdujo el concepto de trastornos mitocondriales por Rolf Luft y colaboradores describieron a una mujer sueca joven con hipermetabolismo severo de origen no tiroideo con un defecto en el mantenimiento del control respiratorio mitocondrial

En 1988 se descubrieron las primeras alteraciones en el ADN mitocondril (mtDNA) en enfermedades humanas.

  • Anita Harding en Londres, identificó deleciones únicas a gran escala del ADN mitocondrial (ADNmt) en biopsias musculares de pacientes con "miopatías mitocondriales"
  • Doug Wallace en Atlanta, identificó una mutación puntual en el gen mtDNA para la subunidad 4 del complejo NADH deshidrogenasa (MTND4), asociada con la neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON) hereditaria materna en un gran pedigrí estadounidense.

En 1995 fue identificada la primera mutación del gen mitocondrial nuclear (nDNA) por Bourgerony colabordores en el gen de la subunidad de la flavoproteína (Fp) codificada en el núcleo de la succinato deshidrogenasa (SDH) en dos hermanos con deficiencia del complejo II que se presentó como síndrome de Leigh.

Cronología del número acumulado de genes de la enfermedad mitocondrial: En 21 años (1988-2009) 162 genes, y en 10 años (2010-2020 marzo) 178 genes al aplicar las nuevas tecnologías genéticas.

A pesar de la identificación de cientos de genes causantes de enfermedades mitocondriales, actualmente el 40% de pacientes con Enfermedades  mitocondriales carecen de diagnóstico genético molecular.

Las variantes patogénicas en el mtDNA son responsables de ≈ 80 % de los casos de enfermedad mitocondrial de inicio en adultos y ≈ 20 % de los pediátricos

Las variantes patogénicas en el ADN nuclear son responsables de ≈ 20% de los casos de enfermedad mitocondrial de inicio en adultos y de ≈ 80 % de los casos en edad pediátrica

El enfoque actual para el diagnóstico de enfermedad mitocondrial, incluso con una baja sospecha, es primero genético.

Hasta la fecha, se sabe que más de 350 genes en los genomas mitocondrial y nuclear causan enfermedades mitocondriales primarias.

CONCLUSIONES

  1. La falta general de conocimiento de la enfermedad mitocondrial por parte de muchos médicos - no especialistas y especialistas - deja a muchos pacientes sin diagnosticar.
  2. 55% de Diagnósticos erróneos: enfermedad vascular del colágeno, esclerosis múltiple, miastenia gravis, síndrome de la enfermedad de Lyme post-tratamiento, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, enfermedad psicosomática.
  3. ¿No podría ser tal vez que estas patologías - la Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica - sean un cajón de sastre cuando los médicos no encuentran causa orgánica para justificar la dolencia del paciente?
  4. El problema de las Enfermedades mitocondriales, vistas en su conjunto es enorme y dada la complejidad para el diagnóstico correcto, existen muchas dudas y quejas sobre cómo algunos gestores fuerzan la actuación de los profesionales sanitarios a su cargo, para evitar gastos médicos más elevados.
  5. Padecer una esta enfermedad incapacitante – a veces invisible- donde el cansancio intenso, la debilidad y el dolor tienen que ser soportados todos los días, es realmente una tortura. Pero en la mayoría de los casos deben seguir trabajando, lidiando con su familia y la sociedad y desempeñando tareas ineludibles, lo cual afecta de manera significativa a su estado psicológico y anímico.
  6. En estos casos la asistencia médica suele ser su última esperanza para hacer viables sus deterioradas vidas, por lo que una actuación fría y desconsiderada frente a síntomas reales por parte de ciertos profesionales, sin la empatía necesaria para abordar a estos pacientes, puede significar una estocada cruel y definitiva en sus maltrechas vidas y eso no puede permitirse en una sanidad moderna que respete los principios de dignad y respeto hacía el paciente.

REFERENCIAS

  • Scarpelli M, Todeschini A, Volonghi I, Padovani A, Filosto M. Mitochondrial diseases: advances and issues. Appl Clin Genet. 2017; 10:21-26. doi: 10.2147/TACG.S94267. PMID: 28243136; PMCID: PMC5317313.
  • Saneto RP. Mitochondrial diseases: expanding the diagnosis in the era of genetic testing. J Transl Genet Genom. 2020;4:384-428. doi: 10.20517/jtgg.2020.40.
  • Gusic M, Prokisch H. Genetic basis of mitochondrial diseases. FEBS Lett. 2021;8:1132-1158. doi: 10.1002/1873-3468.14068.

PROF. DR. FERNANDO GALAN