¿QUÉ DEBEN CONOCER LOS MÉDICOS SOBRE LA EVALUACIÓN INICIAL Y DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDADS MITOCONDRIALES? 2021

 Las enfermedades mitocondriales pueden dar lugar a cualquier síntoma, en cualquier órgano o tejido, a cualquier edad, con cualquier modo de herencia, y son más comunes de lo que se cree.

• Enfermedades mitocondriales son muy frecuentes, pero no son tan raras.
• A pesar de los fenotipos individuales, pueden ser raros, se encuentra entre los trastornos genéticos más comunes en los seres humanos.
• Las enfermedades mitocondriales son, con mucho, la clase más grande de errores innatos del metabolismo con una incidencia colectiva de 1,6 en 5.000.
• Las enfermedades mitocondriales se encuentran entre los trastornos neurológicos heredados con mayor frecuencia y pueden ser causadas por mutaciones en el ADN mitocondrial o nuclear.
• Se han informado más de 250 mutaciones diferentes del mtDNA con una incidencia de variantes patogénicas de hasta 1 de cada 200 nacidos vivos. La mayoría de los individuos con estas mutaciones no presentan manifestaciones. De hecho, se estima que solo 1 de cada 5000 individuos expresa fenotípicamente manifestaciones clínicas de estas mutaciones.
• Las mutaciones del ADN mitocondrial representan <10% de todos los trastornos mitocondriales en niños. Y ≈ el 75% en adultos

La determinación de la prevalencia de la enfermedad mitocondrial ha sido un desafío y está sujeta a una verificación de casos incompleta debido a las características clínicas variadas, la heterogeneidad genotipo-fenotipo y la complejidad de las vías de atención de derivación.

Los estudios epidemiológicos del Reino Unido proporcionan una prevalencia general de enfermedades mitocondriales en adultos debido a ambos genomas de aproximadamente uno de cada 4.300 individuos, considerando que lo más probable es que las enfermedades mitocondriales permanezcan infra-diagnosticadas.

El especialista en MECINA INTERNA por su visión integradora y su polivalencia, centra  su campo de acción en el diagnóstico y seguimiento de enfermos pluripatológicos y plurisintomáticos, y al enfermo con diagnóstico difícil. Por ello, sería el especialista más indicado  para el diagnóstico de enfermedades infrecuentes o de presentación atípica, que en ocasiones han provocado que la persona enferma haya pasado por las consultas de otros médicos sin obtener un diagnóstico, p.ej enfermedad mitocondrial.

La solicitud a otros especialistas de realización de pruebas complementarias a considerar en el momento del diagnóstico o lo largo del seguimiento y en intervalos de 1 a 2 años según sea necesario por los síntomas.

• Audiología
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• Psiquiatría (para paciente o familia)
• Psicología (incluido el asesoramiento familiar)
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• Medicina del sueño
• Servicios de terapia que incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

¡NO OLVIDAR QUE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL ES MULTISISTÉMICA!, Y QUE SU PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA NO CLÁSICA  O NO SINDRÓMICA.  Presentando los pacientes una variedad de síntomas y signos relacionados con la disfunción de múltiples órganos.

Sistemas y órganos afectados por enfermedad mitocondrial primaria. MULTISISTÉMICA

SÍNTOMAS  DE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL EN JÓVENES Y ADULTOS

• Síntomas musculares: debilidad, calambres (contracturas musculares), ptosis (caída de los párpados), oftalmoplejía (debilidad músculos oculares que afecta a los movimientos oculares), dolor muscular, hipotonía.
• SN Central:  retraso del desarrollo, retraso mental, autismo, demencia, convulsiones, trastornos neuropsiquiátricos, parálisis cerebral atípica, migrañas atípicas, eventos similares a accidente cerebrovascular (Stroke-like). Ataxia (desequilibrio, inestabilidad en la marcha). Mioclonias (sacudida repentina e involuntaria de un músculo o grupo de músculos, breves, bruscas). Espasticidad (contracción muscular mantenida que provoca rigidez). Distonia (contracciones musculares sostenidas con movimientos repetitivos involuntarios que ocasionan posturas anormales)
• SN periférico: neuropatía sensitiva periférica en guante y calcetín (hormiguillas, entumedimiento), dolor neuropático (que puede ser intermitente), Neuralgias. Piernas inquietas
• Disminución de la audición
  • La pérdida auditiva neurosensorial, por sensibilidad o no a aminoglucósidos
• Hígado: hipoglucemia, defectos de la gluconeogénesis, hígado graso no alcohólico
• Problemas cardíacos
  • defectos de conducción cardiaca (taquicardias , palpitaciones, bradicardias ) y Miocardiopatía (afectación músculo del corazón (miocardio) que afecta a la función del corazón)
• Problemas endocrinos
  • Diabetes Mellitus
  • Hipotiroidismo
  • Hipoparatiroidismo
  • Insuficiencia gonadal
  • Insuficiencia suprarrenal
• Páncreas: Diabetes mellitus, Insuficiencia pancreática
• Problemas Respiratorios
  • debilidad de los músculos respiratorios y/o del diafragma (dificultad para respirar)
  • Trastornos del sueño y apnea obstructiva del sueño (ronquidos con ceses en la respiración)
• Problemas cognitivos: disminución de concentración y/o memoria
  • puede ser parcial, apareciendo particularmente en el razonamiento abstracto, la memoria verbal, memoria visual, el lenguaje (denominación y fluidez), ejecutivo o funciones constructivas, cálculo, atención (trastorno por déficit de atención y la disminución de la capacidad de atención ), o funciones visuoespaciales
• Problemas gastrointestinales: Reflujo gastroesofágico, vómitos cíclicos sin explicación, estreñimiento, alteración de la motilidad, disfagia (dificultad para tragar), diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, pseudo-obstrucción (falsa obstrucción intestinal)
• Alteración visual: de la acomodación, atrofia óptica, neuropatía óptica, retinitis pigmentosa. Diplopia (episodios de visión doble)
• Problemas renales: disfunción tubular renal proximal, S. nefrótico
• Sistémicos o generales
  • Cansancio, intolerancia al ejercicio
  • Falta de aumento de peso, la falta de crecimiento lineal
  • Hipersensibilidad a la anestesia general
  • Antecedentes de muerte súbita en la familia
  • Abortos involuntarios recurrentes en paciente o en la familia

Síntomas de disfunción del sistema nerviosos autonónomo

• Sequedad ojos, boca
• Digestiones lentas y pesadas con hinchazón abdominal vespertina
• Dolores abdominales inexplicables
• Episodios de diarrea y/o estreñimiento
• Deterioro de la regulación de la temperatura
  • Intolerancia al frio o calor
  • Tª basal < 35,5º
• Alteración de la sudoracion
• Incontinencia vesical o rectal
• Sensación de vaciado incompleto de la vejiga. Urgencia urinaria
• Problemas disfunción pupilar. Alteración de la acomodación de la vista.
• Fenómeno de Raynaud (espasmos de los vasos sanguíneos que causa cambio de color en los dedos de las manos y pies)
• Mareos posturales. Hipotensión ortostática (posición de pie)

Empeoramiento extremo de los síntomas durante las infecciones leves y el estrés

SÍNTOMAS Y PORCENTAJE EN UNA SERIE DE 452 PACIENTES ADULTOS

1. Debilidad muscular 100%
2. Cansancio crónica 100%
3. Gastrointestinal 93%
4. Intolerancia al ejercicio  92%
5. Problema de equilibrio 87%
6. Visión disminuida   80%
7. Dificultad para dormir  78%
8. Dolor de cabeza  73%
9. Neuropatía periférica  71%
10. Ptosis  64%
11. Problema del habla  53%
12. Pérdida de la audición 53%
13. Disautonomía  50%
14. Problemas de ritmo cardíaco  50%
15. Desorden de ánimo  47%
16. Tinnitus 46%
17. Problemas musculares oculares 43%
18. Diabetes  33%
19. Apnea del sueño  33%
20. Discapacidad intelectual  33%

Evaluación inicial de pacientes diagnosticados de Enfermedad mitocondrial primaria

Inicio y Seguimiento de pacientes diagnosticados de Enfermedad mitocondrial primaria

ACTH, hormona adrenocorticotrópica; CMP, panel metabólico completo; DXA, rayos X de energía dual; IRM, imágenes por resonancia magnética; ADNmt, ADN mitocondrial. PIM presión inspiratoria máxima , PEM la presión espiratoria máxima (PEM)

CONCLUSIONES

1. Las enfermedades mitocondriales pueden dar lugar a cualquier síntoma, en cualquier órgano o tejido, a cualquier edad, con cualquier modo de herencia, y son más comunes de lo que se cree.
2. A pesar de los fenotipos individuales, pueden ser raros, se encuentra entre los trastornos genéticos más comunes en los seres humanos.
3. El INTERNISTA sería el especialista más indicado para el diagnóstico de enfermedades multisistémicas,  infrecuentes o de presentación atípica, que en ocasiones han provocado que la persona enferma haya pasado por las consultas de otros médicos sin obtener un diagnóstico, p.ej enfermedad mitocondrial.
4. ¡NO OLVIDAR QUE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL ES MULTISISTÉMICA!, Y QUE SU PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA NO CLÁSICA O NO SINDRÓMICA.
5. La solicitud a otros especialistas de realización de pruebas complementarias a considerar en el momento del diagnóstico o lo largo del seguimiento y en intervalos de 1 a 2 años según sea necesario por los síntomas

REFERENCIAS

1. Brambilla, A., Olivotto, I., Favilli, S. et al. Impact of cardiovascular involvement on the clinical course of paediatric mitochondrial disorders. Orphanet J Rare Dis 15, 196 (2020). https://doi.org/10.1186/s13023-020-01466-wDICE
2. Parikh, S., Goldstein, A., Karaa, A. et al.Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genet Med 19, 1380 (2017). https://doi.org/10.1038/gim.2017.107

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

TRANSICIÓN DE LA INFANCIA A LA JUVENTUD Y A LA EDAD ADULTA