Aunque el hipotiroidismo subclínico es una de las afecciones que pasa más inadvertida en la consulta médica, la determinación en suero de la hormona estimulante del tiroides (TSH) ha hecho que aumente su diagnóstico.

La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población general se encuentra entre 4.3% - 8.5%.

• En las mujeres (7,5% a 8,0%)
• En los hombres (2,8% a 4,4%)
• y aumenta con la edad, hasta incluso llegar al 20% en las mujeres mayores de 60 años.

VALORES DE TSH

• TSH rango normal (generalmente 0,4-4 mUI / L.
• TSH en hipotiroidismo subclínico, usualmente 4.5-10.0 mUI /L.
• El 80% de las personas con hipotiroidismo subclínico tiene una TSH en suero <10 μUI/mL

SÍNTOMAS?

La mayoría de los pacientes con TSH sérica <10 mU / L son asintomáticos

Con el avance de la edad, los pacientes pueden presentar síntomas leves inespecíficos:

• cansancio,
• sequedad de piel,
• aumento de peso,
• somnolencia,
• alopecia,
• intolerancia al frío,
• deterioro de la memoria
• estreñimiento

Esta falta de especificidad y el inicio insidioso hacen que dichos síntomas puedan ser  atribuidos a:

• envejecimiento,
• menopausia
• enfermedad de Parkinson,
• depresión
• enfermedad de Alzheimer.

EN CUANTO A LA EVOLUCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA.

Hay diferencias notables entre los estudios.

• Son comunes las transiciones entre eutiroidismo (tiroides con función normal) e hipotiroidismo subclínico.
• En seguimientos de 4 años:
  • la persistencia del hipotiroidismo subclínico varía del 36% al 56%,
  • y su reversión a eutiroidismo del 37% al 53%

Algunos factores que pueden sugerir un mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto son: la presencia de anticuerpos antitiroideos y niveles altos de TSH> 12 mUI / L .

• El riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto de los pacientes con anticuerpos positivos y TSH elevada es de alrededor del 4,3% por año.
• Cuando sólo presentan TSH elevada es alrededor del 2.6% por año.

DIAGNÓSTICO

En el hipotiroidismo subclínico, los niveles de TSH están elevados en presencia de niveles normales de T4 libre

• Normal T4 libre
• Ligera elevación TSH usualmente 4.5-10.0 mUI /L.

SCREENING O CRIBADO?

No existen recomendaciones de cribado universal de la enfermedad del tiroides en adultos.

La Asociación Americana de la Tiroides recomienda el examen a la edad de 35 años y cada 5 años a partir de entonces, con más atención a los pacientes que están en alto riesgo, tales como los siguientes:

• Mujeres embarazadas
• Mujeres mayores de 60 años
• Pacientes con diabetes tipo 1 u otra enfermedad autoinmune
• Pacientes con antecedentes de irradiación del cuello

TRATAMIENTO  

Se recomienda cuando la TSH se eleva por encima de 10 mU / L.

Se puede considerar el tratamiento cuando la TSH se encuentra entre 4 y ≤10 mU / L, si cualquiera de las siguientes condiciones están presentes:

• anticuerpos elevados de anti-peroxidasa tiroidea;
• bocio
• fuerte historia familiar de enfermedad autoinmune;
• evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o factores de riesgo asociados a estas enfermedades
• embarazo

La decisión de tratar a pacientes con hipotiroidismo subclínico con elevaciones moderadas de TSH, especialmente si <8-10 mUI / L, no siempre está recomendado, especialmente en pacientes ancianos con arritmias cardíacas o con riesgo de arritmias, y en pacientes con osteoporosis.

El hipotiroidismo subclínico siempre se trata durante el embarazo y preferiblemente también cuando un paciente intenta concebir.

El monitoreo de la TSH en pacientes con hipotiroidismo subclínico no tratado, está indicado a intervalos de 6-12 meses.

DOSIS

Terapia de levotiroxina - T4 sintética

• Adultos> 50 sin enfermedad cardíaca: 25-50 mcg por día; ajustar en incrementos de 6 a 8 semanas.
• Adultos> 50 con enfermedad cardíaca: 12.5-25 mcg por día; ajustar en incrementos de 6 a 8 semanas.
• Embarazo: comenzar con una dosis baja de 50 μg por día y valorar según sea necesario, parece razonable.

OBJETIVOS DE LOS VIVELES DE TSH

• TSH entre 0.3 y 3 mUI / L en general.
• TSH sérica objetivo a 4-6 mUI / L en pacienes de 70 a 80 años.
• TSH sérica 1 y 2-3 mU / l en pacientes jóvenes y de mediana edad.

En el Embarazo: <2.5 mIU/L

TSH dentro del siguiente rango de referencia trimestral:

• 1-2.5 mUI / L para el primer trimestre,
• 2 a 3.0 mUI / L para el segundo trimestre,
• y 0.3 a 3.0 mUI / L para el tercer trimestre.

Repetir las pruebas de función tiroidea al menos cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y nuevamente al menos una vez cerca de las 30 semanas de gestación

SEGUIMIENTO: ANÁLISIS E INTERVALOS

El nivel de TSH generalmente se monitorea cada 6 a 12 meses cuando el paciente está clínicamente estable. Se debe medir antes, en circunstancias que incluyen las siguiente:

• Síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo.
• Cuando de inicia una nueva medicación que se sabe que afecta los niveles de la hormona tiroidea.
• Cambio de peso significativo.
• Hospitalización
• Embarazo.

CONCLUSIONES

1. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población general se encuentra entre 4.3% -8.5%. Más en mujeres y aumenta con la edad.
2. TSH en hipotiroidismo subclínico, usualmente 4.5-10.0 mUI /L. En el 80% es inferior a 10 mUI /L.
3. Son comunes las transiciones entre eutiroidismo (tiroides con función normal) e hipotiroidismo subclínico y viveversa.
4. No existen recomendaciones de cribado universal de la enfermedad del tiroides en adultos. La Asociación Americana de la Tiroides recomienda el examen a la edad de 35 años y cada 5 años a partir de entonces, y en especiales circunstancias.
5. Se recomienda tratar cuando la TSH se eleva por encima de 10 mU / L. Se puede considerar el tratamiento cuando la TSH se encuentra entre 4 y ≤10 mU / L. Siempre se trata durante el embarazo y preferiblemente también cuando una paciente intenta concebir.
6. La dosis de T4 varía dependiendo de la edad y enfermedades asociadas.

REFERENCIAS

• Maraka S et al. Subclinical Hypothyroidism in Women Planning Conception and During Pregnancy: Who Should Be Treated and How?. J Endocr Soc. 2018 ;2:533-546
• Pearce SH et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2:215-28
• Alexander, Pearce, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. 2017, 27: 315-389

RESUMEN, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES. PROF. DR. FERNANDO GALAN